中西醫結合治療股骨粗隆間骨折的臨床效果

張興國　王忠偉　楊彬　李家明　石浩　何稚鷗　汪振國

【摘要】 目的：比較中醫正骨手法復位骨折后防旋型股骨近端髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）兩種微創手術治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的臨床效果，探討該類型骨折正骨技術參與的必要性。方法：回顧性分析2014年1月-2016年1月本團隊應用DHS治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的73例患者（DHS組）與應用PFNA治療的84例患者（PFNA組）的臨床資料。對比兩組患者的手術時間、術中出血、術后自行坐床邊開始時間、術后愈合時間、術后與否伴發內固定物周圍骨折和頂尖切出導致固定失敗、滿意度。結果：兩組患者均隨訪1年以上。PFNA組的手術時間、術中出血、患者自行坐床邊起時間、骨折愈合時間、滿意度均明顯優于DHS組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：中醫正骨手法結合PFNA復位快、創傷小、出血少、術中骨折斷端穩定、術后患者可早日完成床上生活自理、患者依從性好，有經驗的醫生可以應用正骨手法結合PFNA固定股骨粗隆間骨折-逆粗隆型。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折-逆粗隆型； 正骨技術； 股骨近端髓內釘； 動力髖螺釘

Clinical Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Intertrochanteric Fracture/ZHANG Xing-guo，WANG Zhong-wei，YANG Bin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：028-032

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of internal fixation in the femoral intertrochanteric fractures with PFNA and DHS after bonesetting technology of TCM，to evaluate the reasonable way in treatment for the types.Method：Retrospective analysis，from January 2014 to January 2016，the team applied DHS to treat intertrochanteric fractures -trans trochanteric type in 73 patients （DHS group） and 84 patients treated with PFNA （PFNA group）.The operation time，blood loss，the beginning time of sitting and swinging by bed，the time of fracture healing，whether or not accompanied by secondary fracture around implant，satisfaction of the two groups were compared.Result：All the patients were followed up 12 months.The operation time，intraoperative bleeding，the patients sitting time at the bedside，fracture healing time，satisfaction of PFNA group were significantly better than those in DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCM massage combined with PFNA，the patient is less time to bonesetting，less surgery trauma，less blood loss，maintaining fixation，rapid recovery in helping to live in bed，easy to accept，experienced doctors can use manipulation combined with PFNA fixation of intertrochanteric fracture of femur tuberositas-inverse type.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Bonesetting technology； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screw

First-authors address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou District in Beijing，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.008

股骨轉子間骨折是骨科常見病，是本院確認為優勢病種，隨著內固定器械的改進和術者臨床技術的不斷提高，筆者對骨折治療逐年優化，總結經驗。因此，筆者將中醫正骨技術結合微創內固定股骨近端髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型進行對比，現報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2016年1月通州區中西醫結合醫院收治的股骨粗隆間骨折-逆粗隆型患者應用DHS治療73例和應用PFNA治療84例，所有患者均定期隨訪。兩組患者的年齡、性別、骨折類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性

1.2 診斷標準 嚴格按照國家中醫藥管理局醫政司《24個專業105個病種中醫診療方案》（2011）中醫診斷和逆粗隆骨折分型。西醫診斷：（1）有外傷史。直接暴力外傷，患者髖部劇烈疼痛，髖關節活動受限，不能站立和行走。髖部扭傷也可導致骨折。（2）髖部腫脹，大粗隆升高，皮下淤血。患肢可呈短縮、屈髖、屈膝、外旋畸形。大粗隆壓痛、叩擊痛、縱軸叩擊痛，可捫及骨擦感。（3）X線片示：股骨粗隆間連續性中斷。國際疾病分類（ICD-10）股骨粗隆間骨折S72.104和股骨轉子間骨折S72.111，手術分類采用國際疾病分類（ICD-9-CM-3）79.39047髖骨骨折切開復位髓內釘內固定術和79.39045髖骨骨折切開復位鋼板內固定術。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）老年髖部骨折癥候群并符合診斷標準[1]；（2）低能量損傷類，有外傷史或外傷史不明顯；（3）年齡65～80歲；（4）拍片可明確骨折和逆粗隆分型并參照本院骨折分型[2]；（5）簽署治療同意書。排除標準：（1）年齡小于65歲，大于80歲；（2）并發其他部位損傷或合并嚴重的系統性內科疾患或下肢血管病；（3）伴有腦、頸、腰椎疾病導致的脊髓受壓神經根病或脊髓、馬尾神經病變；（4）合并精神疾病的患者；（5）其他原因不能按期隨訪者或隨訪丟失的；（6）第一次手術失敗的患者或陳舊性骨折。

1.4 手術方法 手術均由同樣的醫師完成。兩組的麻醉方式、骨折中醫手法復位、牽引床維持固定、皮膚外導針區股骨頸、股骨干上段軸線、消毒鋪巾均一致。具體如下：在硬腰聯合麻醉滿意后，BenQ牌手術臺對骨科牽引床，足側平移患者，觸及術前足背動脈，對抗旋轉法在患側立柱的對抗下先屈髖外展外旋拔伸牽引再內旋、內收、伸髖嵌緊斷端、維持張力，保持髕骨朝上，足內內旋15°～45°（因人而異）復位骨折，輔助內外推端法和升降提按法糾正前后左右移位，大致保持患側牽引床上伸直位并維持丁字鞋牽引張力固定；健側外展并根據大腿長度抬高，以小腿上1/3后側為支點髖伸直位托起，注意防脫落。腹股溝中點偏下1.0 cm沿股骨頸方向及股骨上段側位放置克氏針，C形臂X線機透視正側位判斷復位結果并標識股骨上段側位軸線和與股骨頸軸線及皮膚投影交點。消毒、鋪巾，使用血液回吸收機，并間斷記錄出血量。

1.4.1 PFNA組 在粗隆最高點股骨軸線上取切口3～6 cm，嚴格止血，大約粗隆前后徑中后2/3臀中肌鞘外鉆入導針，粗隆最高點的外側、頂點、內側半坡因骨折類型和復位效果經驗調整，不做粗隆部軟組織剝離。斜行入髓，再調整導針入遠端髓腔，沿導針緊壓內側骨質擴髓，拔出銼與導針，持把持器直接插入主釘，深度以頭頸導向器尖觸及皮膚標志交點為準，深入導向器至骨面，預鉆入導針，透視。調整導主釘深度和導針前傾角，經驗選擇長度合適的頭頸釘并松患肢牽引內外推端法擰入加壓，擰入遠端鎖釘和尾帽。透視股骨頸、股骨干無偏差。關閉傷口。

1.4.2 DHS組 取股骨上段軸線粗隆最高點下取切口15 cm，嚴格止血，鈍性分開股外側肌，根據股骨頸軸線皮膚定位瞄準器預鉆入導針1根，透視，調整導針前傾角，鉆導針至股骨頭下1.0 cm，三聯鉆擴孔，經驗選擇長度合適的頭頸拉力釘擰入，套入適當鎖釘動力髖鋼板，螺釘固定。透視股骨頸、股骨干無偏差。放置引流管，關閉傷口。

1.5 術后處理 本組病例屬低能量損傷分類，根據平時患者實際用藥和術中出血情況藥物抗凝與止血辨證使用，糾正貧血，注意補鉀，防止血壓、血糖異常，及時調整。注意隱性出血必要時補血，保持高營養狀態，預防譫妄和精神異常。選擇監護24～72 h。應用鎮痛泵72 h。平臥位患肢墊枕，可側臥和翻身，觀察足背動脈和下肢各關節活動。麻醉清醒即開始股四頭肌繃勁和足踝趾背伸跖屈訓練，改善骨質疏松。術后3 d骨折處拍片。

1.5.1 PFNA組 術后第1天，經搖床靠背遞進15°、30°、45°、60°、90°，無頭暈等不適時坐起，鼓勵自行鍛煉。第2天鼓勵自行端碗吃飯，按摩患肢。第3天坐床邊蕩腿。坐輪椅、入廁行為視患者復查結果個性化處理。過7～9 d可出院，囑門診換藥拆線，內固定材質均為鈦合金后期不必要拆除。

1.5.2 DHS組 術后引流管24～48 h拔出，標準是24 h引流量小于50 mL。坐起角度和時間、自行鍛煉適當調整，7 d后坐床邊，2周可坐輪椅。切口正常，2周拆線。內固定鋼質拆除與否不定。

兩組患者圍術期發熱、貧血、便秘、肢體腫脹，給予醫院中藥顆粒劑治療。術后滿1、3、6～7個月復查拍片，10周開始逐漸負重，經門診復查告知方可完全負重，大致3～9個月。

1.6 觀察指標與療效評定標準 所有患者均隨訪12個月以上。兩組患者手術時間、術中出血量、患者自行坐床邊時間、骨折愈合時間、Charnley髖關節評分系統結合患者滿意度[3]，術后12周開始術后髖關節恢復程度評估，Charnley評分：優15～18分，良12～14分，可5～11分，差0～4分。滿意度的判斷筆者自行設為四點：（1）骨折固定愈合；（2）不發生抑郁癥；（3）無內科和外科血管并發癥；（4）無繼發器械和固定的并發癥。符合以上四項為滿意。

1.7 統計學處理 采用SAS 8.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PFAN組的手術時間、術中出血量、自行坐床邊時間、骨折愈合時間、滿意情況均優于DHS組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后12周髖關節功能評分、并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。PFNA組：固定有1例切出，后來用帶粗隆假體人工髖關節給予糾正；1例因腹瀉日久繼發腦梗死。DHS組：2例退釘，2例切出，1例肺感染死亡。1例內固定物周圍骨折，通過改用PFNA糾正。兩組均無死亡病例。endprint

3 討論

股骨轉子間骨折本院骨科的優勢病種，大多數患者為老年人[4]。按本醫院資料統計，低能量損傷占53%，逆粗隆間型占48%，本組為了回避65歲以下身體強壯、80歲以上患者身體狀況差異較大的影響，選擇≥65歲、≤80歲的年齡組。受傷后該種骨折患者只能臥位，加重了平素多種疾病，患者的死亡率、致殘率高，護理任務重，并發癥多。

3.1 早期負重的愿望 張世民等[5]認為雖然低能量損傷患者包含老年人的骨質疏松的合并癥，但是越來越多的患者及家屬同意手術并擁有術后減少護理、患者快速康復的需求，主要源于生活質量的改善需求。張保中等[6]認為外展支具、外展牽引已經不能滿足市場需求，隨著內固定材料和手術技術不斷發展，圍術期管理的完善，低能量損傷股骨近端骨折也選擇了手術治療，關于手術方式、手術時機、年齡、創傷評估、骨折部位和分型、術前合并癥的數量與手術時間、出血量、合并癥、庫用輸血量、術后死亡率的關系，不同研究的結果存在差異[7]。

3.2 內固定優化必要 劉凡凡等[8]認為國產動力髖螺釘（DHS）和防旋股骨近端髓內釘（PFNA）都可以滿足手術創傷小、固定可靠，同時保障早期愈合，固定失敗率低。筆者應用中醫正骨技術結合PFNA替代了DHS固定，逆粗隆型患者手術進程相對容易，但手法復位骨折仍存在一定的難度，延誤手術時間，發生術中骨折1例，改用加長PFNA固定。所以筆者針對逆粗隆間骨折分型總結出一系列正骨技術，如：整體復位法（Ⅲ、Ⅳ型法）、牽引床復位法、局部復位法（升降提按法、內外推端法、頭頸前成角糾正法、頭頸后成角糾正法）、器械復位法（頭頸前成角、骨片嵌頓、大骨塊不合攏、導針引導法）、順序復位法（骨塊先大后小、先小后大、回零復位）。規范操作方法，PFNA組骨折復位固定時間為（12±6）min，術中復位丟失通過制定相應的應急流程操作，手術時間減為（56±15）min，出血量減為（233±126）mL。本文研究手法復位與牽引床復位技術結合，應用于兩組微創手術中。結果顯示，PFAN組的手術時間、術中出血量、自行坐床邊時間、骨折愈合時間均優于DHS組，差異均有統計學意義（P<0.01）。提示圍術期各指標是有意義的，可見手法參與并PFNA微創內固定對于快速康復和圍術期患者的穩定優于手法復位DHS內固定。這一點與陳作文等[9]的觀點相同。但兩組術后12周髖關節功能評分、并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），可見兩組關節功能基本相當。

3.3 正骨與微創結合 劉鳳祥等[10]認為髓內固定越來越趨于逆粗隆間骨折的治療。薛景景[11]的報道顯示，中西醫結合有利于髖關節功能的早日恢復，與本研究正骨技術結合微創技術一致。筆者將熟練的中醫正骨技術繼續應用于逆粗隆型骨折整復，5年來優化該病的臨床路徑，發現PFNA更具優勢，在本院骨折分型的基礎上遠期隨訪未發生內植物周圍骨折。可能由于該亞型骨折多為老年人，筆者處于北京郊區縣城，術后患者經濟負擔輕，運動量小，生活多有旁人協助。王全兵等[12]提出閉合復位技術的應用，張劍鋒等[13]認為正骨技術有靈活、高效、準確的特點，但手法維持持續張力確實困難。牽引床維持復位骨折有持久、穩定、明確的優點，但單純借助牽引復位骨折感覺不自由。筆者將其優點結合，利用正骨手法復位骨折并將復位后肢體固定于牽引床上維持張力，收到良好的療效。PFNA組的手術時間（56±15）min，短于DHS組的（76±13）min，差異有統計學意義（P<0.01）。術后患者早期坐起、自理吃飯、梳頭、床上三級肌力鍛煉、早日床邊蕩腿鍛煉符合快速康復理念[14]，原因是低能量損傷類的股骨逆粗隆間骨折適合中醫正骨技術參與。王峰等[15]認為PFNA微創操作又使髓內固定骨磨損少、入髓容易、釘切出減少、內置物周圍骨折減少，失血和感染減少，手術速度明顯提高。由于DHS頭頸釘釘尾呈六棱形，鋼板套筒呈六棱孔，鋼板放置是冠狀面的平移，入路暴露大，患者接受差，感染隱患高，忽視了“筋”的保護。本研究顯示，PFNA組的術中出血為（233±126）mL，少于DHS組的（396±231）mL，差異有統計學有意義（P<0.01），可見同一骨折因固定方式患者出血量有變化。筆者認為既要重視內科合并癥治療，又重視外科保護“筋”的加強，包括貧血糾正；營養高能量狀態；補鉀；骨質疏松救治；血液回收和輸血因素存在；隱性失血防范；譫妄和精神異常預防；抗凝和止血必須辨證使用梯度選擇；患者的自主鍛煉調動；術前夜睡眠、恐懼的環境和用藥等圍術期細節管理。這點與顧杰等[16]的早期整體治療一致。筆者體會到一定要防范手術操作中開口器尖沿骨折隙滑入內側以及開髓、擴髓、主釘入髓時增加骨折分離和復位丟失引發操作性隱性出血，這點與彭宇沁等[17]的報道一致。

3.4 出血原因多因素 雖然筆者未查到骨折愈合生物心理因素的相關文獻，但陳勝瓊等[18]體驗到人文關懷對該類骨折起良性作用。何建平等[19]報道該類型骨折伴有骨質疏松的多見，雖為低能量損傷，在易損的同時修復也需考慮髓腔大、斷端支撐不穩定，術中再損傷率大、髓內出血增加。王智勇等[20]報道撬撥頂壓技術可以減少出血。出血的糾正：（1）應用血液回吸收很重要，100～200 mL的回收血筆者認為對于高齡和平時血紅蛋白60～80 g/L的患者有價值。（2）出血、血液回吸收、輸血可以糾正貧血，但貧血要考慮紅骨髓造血能力、藥物抑制、隱性出血、營養狀況、精神因素。筆者臨床對于12例術前血紅蛋白80～90 g/L、可能由于生活、營養、創傷、疾病因素的患者，在沒有血源的時候選擇PFNA手術方式，與家屬有風險需要共同努力和一起闖關的背景下完成手術。術后血色素大于7.0 g。術后通過開展圍術期細節管理、醫護家屬給予患者精神、意識支撐；應用蛋白粉食用改善蛋白含量、中藥調理腸胃增加飲食；注意保暖預防感冒和腹瀉；術后發熱應用中西藥綜合調制等措施取得療效。圍術期中藥協定方的使用與李武軍[21]的觀點相同。endprint

3.5 骨折愈合時間差異 本研究結果顯示，骨折愈合時間平均8～14周，逆粗隆間骨折分型差異較大。手法復位后PFNA組的骨折愈合時間短于DHS組，差異有統計學意義（P<0.01）。筆者分析：（1）手法復位較單純牽引床復位法容易復位骨折，復位時間短。（2）開髓器注意不通過髓腔內側壁防止骨折移位和潛在出血。（3）磨鉆沿導針入髓操作時主要銼磨內側壁，減少了斷端分離。另外PFNA小切口減輕了切口疼痛、力臂短、中心固定傳遞承載負、防旋釘加壓設計增加了斷端的穩定，提供患者早日被動活動的可能。

本研究仍有許多局限性：（1）病例數有限；（2）本研究為回顧性研究，個人經驗喜好在其中；（3）只是地域人群使用本國產PFNA和DHS對比；（4）低能量損傷類，多主訴“不慎喎倒”或“巧勁扭到”，能量梯度分級不專業；（5）本研究為本院目前對逆粗隆間骨折的治療，難保其長久結論；（6）選擇Charnley評分系統加滿意度[3]。

綜上所述，PFNA治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型符合快速康復理念，是可行且安全的。在綜合考慮多種因素的基礎上，可以采用中醫正骨手法結合PFNA微創內固定，其優點是：患者依從性好、復位快、創傷小、出血少、術中骨折斷端穩定、術后患者可早日完成床上生活自理。

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（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint