經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性的評估與分析

高維鴿　祝利

【摘要】 目的：評估經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）用于經(jīng)肛內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科（TEM）術(shù)前分期中的準(zhǔn)確性。方法：對2011年1月-2014年12月在本院治療的早期直腸癌擬行TEM切除的110例患者進(jìn)行ERUS檢查，并且與術(shù)后的病理學(xué)報告和內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較和分析。結(jié)果：ERUS的UT分期與病理學(xué)報告的PT分期符合率為96.4%。Friedman檢驗(yàn)顯示，ERUS與病理學(xué)報告比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Kendalls檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性分析顯示，ERUS與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果存在顯著的相關(guān)性（P<0.01）。通過ERUS測量的腫瘤位置與經(jīng)內(nèi)鏡測量的位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ERUS能夠較準(zhǔn)確地判斷早期直腸癌的分期和位置，可以為TEM手術(shù)的實(shí)施提供一定的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲； 直腸癌； 術(shù)前分期

The Evaluation and Analysis of the Accuracy of Transrectal Ultrasonography for Preoperative Staging of Colorectal Cancer/GAO Wei-ge，ZHU Li.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：106-109

【Abstract】 Objective：To evaluate the accuracy of transrectal ultrasound（ERUS） for colorectal cancer preoperative staging before endoscopic minimally invasive surgery（TEM）.Method：A total of 110 patients with early stage colorectal cancer who were admitted to the department of general surgery in our hospital from January 2011 to December 2014 were recruited in this study.All patients underwent ERUS and TEM，the results from ERUS were analyzed and compared with the results from postoperative histopathological examination and endoscopy.Result：The agreement rate between ERUS UT staging and histopathological PT staging was 96.4%.Friedman test showed that there was no significant difference in ERUS and pathological results（P>0.05）.Kendalls test and Spearman correlation analysis showed that there was a significant correlation in ERUS and postoperative histopathological findings（P<0.01）.In addition，there was no significant difference in regarding the position and location of the tumor of ERUS and endoscopic measurements（P>0.05）.Conclusion：ERUS can more accurately determine the stages and positions of early stage colorectal cancer and can provide a valuable reference for the implementation of TEM surgery.

【Key words】 Transrectal ultrasound； Colorectal cancer； Preoperative staging

First-authors address：Xinjiang Uygur Autonomous Region Peoples Hospital，Urumqi 830001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.031

結(jié)直腸癌是最常見的消化道癌癥之一，也是全世界范圍內(nèi)的第四位癌癥死因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，大約30%的結(jié)直腸癌始發(fā)于直腸[2]。對于早期直腸癌而言，采用先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行局部切除是目前廣泛采用的治療手段。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期正變得日益重要。經(jīng)肛內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）已被證明對于腺瘤和T1期的腺癌是非常有效的。然而，對于深入浸潤或者合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，TEM的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～45%，因此并不是一種理想的選擇[3]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期可以指導(dǎo)外科醫(yī)生制定合理的治療方案。

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，ERUS）一直被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)檢查手段之一，可以準(zhǔn)確地判斷直腸癌的分期和浸潤程度。以往的研究往往比較了術(shù)前ERUS分期和術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果，但是其結(jié)論的準(zhǔn)確性往往受到樣本量過小或超聲技術(shù)過于陳舊的影響[4-5]。本研究的目的在于評估ERUS用于術(shù)前分期中的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2011年1月-2014年12月110例在本院普外科進(jìn)行治療的早期直腸癌患者，所有患者均接受了ERUS檢查和隨后的TEM手術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥19歲；（2）術(shù)前行ERUS；（3）TEM直腸病灶完全切除；（4）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為腺瘤或腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者接受過術(shù)前放療或化療。其中男64例，女46例。年齡35～77歲，平均（51.7±15.5）歲。50例患者術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)診斷為腺瘤，術(shù)后病理學(xué)PT分期：pTis、pT1、pT2、pT3腺癌的患者分別為4、30、19、7例；術(shù)后病理學(xué)PN分期：0期33例，Ⅰ期2例，未收集淋巴結(jié)75例；腫瘤下緣距肛緣距離：≤9 cm 73例，>9 cm37例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 在ERUS檢查當(dāng)天，患者采用灌腸劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。采用德國Richard Wolf GmbH超聲診斷儀，由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生用7.5 MHz的探頭進(jìn)行檢查。患者取左側(cè)臥位。超聲探頭套上乳膠套，表面再涂耦合劑。囑患者深呼吸后，將探頭緩慢插入肛門并盡可能達(dá)腫瘤水平以上。超聲檢測直腸壁及周圍組織，顯示腫瘤位置、腸壁浸潤層次，并且評估腫瘤組織與臟器的浸潤受累情況。術(shù)前ERUS檢查結(jié)果及術(shù)后病理報告的數(shù)據(jù)收集包括一般臨床數(shù)據(jù)（性別、年齡等），ERUS的結(jié)果（ERUS的日期、T分期、腫瘤位置、范圍）和組織病理學(xué)的結(jié)果（T分期、N分期、腫瘤體積）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，ERUS檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，采用Friedman檢驗(yàn)以確定ERUS和組織病理學(xué)檢查在T分期上是否存在顯著性差異。采用Kendalls檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性分析分析ERUS和組織病理學(xué)檢查的相關(guān)性。采用t檢驗(yàn)將腫瘤下緣距肛緣距離與其他影像學(xué)方法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERUS與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果比較 ERUS的UT分期與組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示PT分期符合率為96.4%，ERUS分期不足或者分期過高的比例非常低（均為1.8%），根據(jù)Friedman檢驗(yàn)的結(jié)果，ERUS和術(shù)后組織病理學(xué)報告比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ERUS與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果相關(guān)性分析 Kendalls檢驗(yàn)顯示ERUS與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果存在顯著相關(guān)性[Kendalls系數(shù)=0.421，ε（0.3；0.7），P<0.01]

2.3 ERUS與內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 在110例患者中有79例接受了結(jié)腸鏡的檢查，其中，腫瘤下緣距肛緣距離≤9 cm有38例，>9 cm有41例。對于腫瘤位置（腫瘤下緣距肛緣距離），ERUS和結(jié)腸鏡檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

對于早期直腸癌，近年來越來越多地采用TEM局部切除的方法進(jìn)行治療。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期就顯得尤為重要了。ERUS可觀察腫瘤的形態(tài)、大小、厚度、方位、位置（腫瘤下緣距肛緣距離）、側(cè)向凈距（腫瘤最外緣距肛門外括約肌或肛提肌距離）、內(nèi)部回聲、浸潤層次、腸周淋巴結(jié)情況（形態(tài)、回聲、大小、個數(shù)、有無血流信號）、鄰近臟器有無受累，UT分期、UN分期等情況，因而被廣泛地認(rèn)為是最準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)檢查手段之一[6]。歐洲癌癥治療協(xié)會（European Registration of Cancer Care，EURECCA）指出，ERUS是評估直腸癌浸潤程度的最準(zhǔn)確的方法[7]。然而，關(guān)于ERUS在評估術(shù)前分期和腫瘤位置方面的報道尚不多見。僅有的一些報道由于樣本量過小或采用的ERUS技術(shù)過于陳舊，其結(jié)論的可靠性和準(zhǔn)確性受到了一定的影響。本研究旨在通過將ERUS與病理學(xué)檢查和結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行比較，從而評估ERUS在評估術(shù)前分期和腫瘤位置方面的準(zhǔn)確性。

對于結(jié)腸癌臨床常規(guī)應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法還有CT和MRI。CT對于判斷是否合并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有其優(yōu)勢，但是不能分辨直腸壁各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)，因此不作為直腸癌術(shù)前分期的首選檢查方法。MRI評估直腸癌T分期的靈敏度為87%，特異度為75%。國外的研究結(jié)果顯示，在評估直腸癌浸潤程度方面，尤其對于T1和T2期的直腸癌，ERUS優(yōu)于CT和MRI[7]。雖然長期以來，MRI被認(rèn)為在評估直腸癌的分期方面，尤其是對于T3和T4期的直腸癌，具有一定的優(yōu)勢。但是，ERUS費(fèi)用較低，應(yīng)用廣泛，而且可以提供實(shí)時的圖像，因此得到了越來越廣泛的應(yīng)用。國外的研究結(jié)果提示，隨著ERUS被越來越多的醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用，接收TEM治療的早期直腸癌患者也越來越多了。

Zorcolo等[8]研究結(jié)果顯示，ERUS的敏感度為96%，特異度為85%，準(zhǔn)確度為94%。Glancy等[9]評估了156例接受了ERUS檢查的患者的結(jié)果，其中有62例患者接受了TEM。對比ERUS和TEM術(shù)后的病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ERUS的準(zhǔn)確度達(dá)95%，僅有3例患者分期過度。本研究結(jié)果顯示，ERUS的UT分期與組織病理學(xué)檢查結(jié)果的PT分期高度相符（96.4%）。ERUS分期不足或者分期過度的比例均非常低。根據(jù)Friedman檢驗(yàn)的結(jié)果，ERUS的UT分期和術(shù)后組織病理學(xué)PT分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Kendalls檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，ERUS與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果存在顯著的相關(guān)性（P<0.01）。另外，對于腫瘤的位置（腫瘤下緣距肛緣距離）而言，ERUS和結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果也高度相符。

當(dāng)然，本研究也存在著一些不足之處。本研究采用了7.5 MHz的超聲探頭，而國外有研究報道10 MHz的探頭能夠更準(zhǔn)確地分辨UT0期和UT1期的直腸癌[10]。值得注意的是，盡管具有較高的準(zhǔn)確性，ERUS的術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性仍然會受到以下幾個因素的影響：（1）ERUS對超聲科醫(yī)生的操作及臨床經(jīng)驗(yàn)依賴性較大。判斷直腸癌的UT分期時具有一定的主觀因素；（2）如果腫瘤體積較大時，會導(dǎo)致超聲探頭無法通過或者擠壓腫瘤，導(dǎo)致腫瘤破裂，導(dǎo)致腸壁各層結(jié)構(gòu)不能清楚的顯示；（3）如果腫瘤周圍有炎癥，或者經(jīng)過直腸鏡活檢取材后造成腸壁充血水腫，往往會導(dǎo)致ERUS分期過高；（4）ERUS不能很好地分辨良性腺瘤與早期的腺癌。因此，ERUS直腸癌術(shù)前分期的中普遍存在分期過高的問題[11-13]。文獻(xiàn)[14-20]研究認(rèn)為，導(dǎo)致分期過高主要是因?yàn)槟[瘤周圍組織反應(yīng)（peritumoral tissue reaction，PTR）。PTR包括腫瘤周圍組織充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，結(jié)締組織增生等，導(dǎo)致ERUS分期過高。這些都是在臨床上應(yīng)用ERUS時需要注意的問題。endprint

綜上所述，ERUS能夠較準(zhǔn)確地判斷早期直腸癌的分期和位置，可以為TEM手術(shù)的實(shí)施提供一定的依據(jù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Heo S H，Kim J W，Shin S S，et al.Multimodal imaging evaluation in staging of rectal cancer[J].World J Gastroenterol，2014，20（15）：4244-4255.

[2] Kuran S，Ozin Y，Nessar G，et al.Is endorectal ultrasound still useful for staging rectal cancer[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（19）：2857-2862.

[3] Thompson E V，Bleier J I.Transanal Minimally Invasive Surgery[J].Clin Colon Rectal Surg，2017，30（2）：112-119.

[4] Balyasnikova S，Brown G.Optimal Imaging Strategies for Rectal Cancer Staging and Ongoing Management[J].Curr Treat Options Oncol，2016，17（6）：32.

[5] De N P，Carvello M.How reliable is current imaging in restaging rectal cancer after neoadjuvant therapy[J].World J Gastroenterol，2013，19（36）：5964-5972.

[6] Rafaelsen S R，Vagnhansen C，S?rensen T，et al.Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging measurement of extramural tumor spread in rectal cancer[J].World J Gastroenterol，2012，18（36）：5021-5026.

[7] van C J，Boelens P G，Borras J M，et al.EURECCA colorectal：multidisciplinary management：European consensus conference colon & rectum[J].Eur J Cancer，2014，50（1）：1.e1-1.e34.

[8] Zorcolo L，Giovanni F，F(xiàn)rancesco C，et al.Preoperative staging of patients with rectal tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery （TEM）：comparison of endorectal ultrasound and histopathologic findings[J].Surgical Endoscopy，2012，23（6）：1384-1389.

[9] Glancy D G，Pullyblank A M，Thomas M G.The role of colonoscopic endoanal ultrasound scanning（EUS） in selecting patients suitable for resection by transanal endoscopic microsurgery（TEM）[J].Colorectal Dis，2012，7（2）：148-150.

[10] Samdani T，Garcia-Aguilar J.Imaging in rectal cancer：magnetic resonance imaging versus endorectal ultrasonography[J].Surg Oncol Clin N Am，2014，23（1）：59-77.

[11] Kim M J.Transrectal ultrasonography of anorectal diseases：advantages and disadvantages[J].Ultrasonography，2015，34（1）：19-31.

[12] Patrascu T，Doran H，Mihalache O.Preoperative radiotherapy in rectal cancer treatment-is it really a gold standard[J].Chirurgia （Bucur），2014，109（2）：185-190.

[13] Sauer R，Liersch T，Merkel S，et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer：results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase Ⅲ trial after a median follow-up of 11 years[J].J Clin Oncol，2012，30：1926-1933.

[14] Seery T E，Ziogas A，Lin B S，et al.Mortality risk after preoperative versus postoperative chemotherapy and radiotherapy in lymph node-positive rectal cancer[J].J Gastrointest Surg，2013，17（2）：374-381.endprint

[15] Trakarnsanga A，Gonen M，Shia J，et al.What is the significance of the circumferential margin in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Ann Surg Oncol，2013，20（4）：1179-1184.

[16] Hanyuda A，Ogino S，Qian Z R，et al.Body mass index and risk of colorectal cancer according to tumor lymphocytic infiltrate[J].Int J Cancer，2016，139（4）：854-868.

[17] Raluca B A，Cimpean A M，Cioca A，et al.Endothelial Cell Proliferation and Vascular Endothelial Growth Factor Expression in Primary Colorectal Cancer and Corresponding Liver Metastases[J].Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（11）：4549-4553.

[18] Niewiarowska K，Pryczynicz A，Dymicka-Piekarska V，et al.Diagnostic significance of TIMP-1 level in serum and its immunohistochemical expression in colorectal cancer patients[J].Pol J Pathol，2014，65（4）：296-304.

[19] Panarelli N C，Schreiner A M，Brandt S M，et al.Histologic features and cytologic techniques that aid pathologic stage assessment of colonic adenocarcinoma[J].Am J Surg Pathol，2013，37（8）：1252-1258.

[20] Olszewski W L，Stanczyk M，Gewartowska M，et al.Lack of functioning intratumoral lymphatics in colon and pancreas cancer tissue[J].Lymphat Res Biol，2012，10（3）：112-117.

（收稿日期：2016-12-19） （本文編輯：鄧朝陽）endprint