膿毒癥患者并發ARDS的早期危險因素分析

葛建輝

膿毒癥患者并發ARDS的早期危險因素分析

葛建輝

目的探討膿毒癥患者從發病到入院6h內并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的早期危險因素以及早期液體管理的重要性。方法回顧149例膿毒癥患者的臨床特點，采用單因素分析以及多因素logistic回歸分析尋找與ARDS早期進展有關的危險因素。結果31例患者（20.8%）入院后發生ARDS，25例（16.8%）發生膿毒性休克。在單因素分析中，APACHE II評分、6h內液體入量、住院時間、有無膿毒性休克、肺部感染、胰腺炎、輸血制品、急腹癥、呼吸急促（HR＞30次/min）、低氧血癥（SpO2＜95%）、低蛋白血癥和FiO2＞0.35兩組間的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。多因素分析中APACHE II評分（OR=1.10，95%CI：1.07～1.13）、入院6h內總液體入量（OR=1.15，95%CI：1.03～1.29）、膿毒癥休克（OR=2.57，95%CI：1.62～4.08）、肺部感染（OR=2.31，95%CI：1.59～3.36）、胰腺炎（OR=3.86，95%CI：1.33～11.24）、急腹癥（OR=3.77，95%CI：1.37～10.41）和呼吸急促（OR=1.41，95%CI：1.00～1.97）為發生ARDS的獨立危險因素。結論膿毒癥患者早期出現ARDS的獨立危險因素在不伴有膿毒性休克的患者中為APACHE II評分、休克、肺源感染、胰腺炎和急腹癥等，而在伴有膿毒性休克的患者中主要為液體出入量。

膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征早期液體復蘇

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是重癥監護室最常見的病癥，10%重癥患者在住院期間并發ARDS。膿毒癥一直被認為是ARDS進展的主要危險因素[1]。一些研究證實，約40%ARDS患者同時伴有膿毒癥[2-3]。以往的研究多是觀察患者在監護室住院期間疾病的進展情況[4]，而目前的研究已對膿毒癥的早期診斷和治療達成了廣泛共識和重視[5]。多項研究表明，隨著對這些指南的依從性增加，膿毒癥患者病死率和結局有所改善[6-7]。但對于急診科膿毒癥患者早期ARDS的相關風險因素研究較少[8-9]。早期液體復蘇是膿毒性休克患者復蘇的重要組成部分之一。最近研究表明，膿毒癥患者實施早期液體復蘇管理后病死率遠低于按照以往液體復蘇方案實施者[10-12]。有研究證實，在膿毒癥患者住院期間，大液體量的復蘇和積極的液體平衡方案效果較差[13-16]，容易導致肺水腫加重并進展為ARDS。因此，需要高度重視膿毒癥患者的早期液體復蘇管理。本研究對膿毒癥患者從發病到入院6h內并發ARDS的早期危險因素以及早期液體管理的重要性作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料2013年4月至2017年4月我院急診重癥監護室收治膿毒癥患者149例，男54例，女95例。原發病包括膿毒性休克27例，肺部感染62例，急腹癥15例，胰腺炎10例，部分患者同時存在多種基礎疾病。納入標準：（1）結合臨床表現及病史明確診斷為膿毒癥或膿毒性休克；（2）不伴隨有其他嚴重危及生命的急癥；（3）膿毒癥診斷時間≤6h；（4）有完整的臨床隨訪資料。排除標準：（1）創傷引起的失血性休克；（2）外科手術后48h內的膿毒癥；（3）入院時存在ARDS診斷的患者。

膿毒癥診斷標準：有明確的感染部位及感染癥狀，全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）≥2分。膿毒性休克診斷標準：輸注30ml/kg晶體后的收縮壓（SBP）仍＜90mmHg，血清乳酸水平≥2mmol/L，需要運用升壓藥物維持平均動脈壓≥65mmHg。ARDS的診斷標準詳見表1。

表1 ARDS診斷標準

1.2 方法將膿毒癥的患者根據入院后有無ARDS進展分為ARDS組和非ARDS組，患者入院后收集以下變量：年齡、性別、BMI、入院診斷、合并癥（高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、冠狀動脈疾病）、APACHEⅡ分，記錄患者的6h液體出入量（指晶體量、膠體量以及其他輸液的總和），以及治療過程中的并發癥發生情況，如低氧血癥、低蛋白血癥等。

1.3 統計學處理應用SPSS16.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；單變量分析中P＜0.05的風險因素輸入到多變量模型中，運用logistic回歸分析膿毒癥與ARDS發展關系的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共有31例（20.8%）患者在入院后并發ARDS，其中17例發生在入院2d內，14例發生在入院5d內。兩組共有12例患者刪失（死亡或自動出院），其中ARDS組8例，非ARDS組4例。發展為ARDS的平均時間為（2.5±1.7）d，ARDS組的APACHEⅡ評分、6h內液體入量均明顯高于非ARDS組（均P＜0.05）；ARDS患者的住院天數為（19.3±11.4）d，非ARDS組患者為（7.5±4.3）d（P＜0.05）；ARDS組發生膿毒性休克的比例顯著高于非ARDS組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 單因素及多因素分析結果在單因素分析中，APACHEⅡ評分、6h內液體入量、住院時間、有無膿毒性休克、肺部感染、胰腺炎、輸血制品、急腹癥、呼吸急促、低氧血癥、低蛋白血癥和FiO2＞0.35在兩組間的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。多因素分析模型中APACHEⅡ評分、入院6h內總液體入量、膿毒癥休克、肺部感染、胰腺炎、急腹癥和呼吸急促為獨立危險因素，詳見表3。

表3 多變量分析模型結果

另外，ARDS發生率隨入院6h內液體總入量的增加而增加（見圖1）。進一步分析發現，在膿毒性休克亞組中，6h內液體入量不是ARDS進展的危險因素（OR＝1.05，95%CI：0.87～1.28，P=0.621），但是在無膿毒性休克亞組中，6h內液體入量確是ARDS進展的危險因素（OR＝1.21，95%CI：1.05～1.38，P=0.011）。

圖1 入院6h內液體入量與ARDS的關系

3 討論

膿毒癥患者并發ARDS已經被廣為報道，盡管發生ARDS的膿毒癥患者病死率僅有6%，但仍顯著高于非ARDS的膿毒癥患者[1-3]。本研究重點關注在膿毒癥患者早期液體管理對ARDS進展的影響。

本研究發現，APACHEⅡ評分、6h內液體入量、住院時間、有無膿毒性休克、肺部感染、胰腺炎、輸血制品、急腹癥、呼吸急促、低氧血癥、低蛋白血癥和FiO2＞0.35在兩組間的差異均有統計學意義。Jia等[17]證明在入院48h內給予機械通氣的患者中，積極的液體平衡管理與ARDS進展有關。此外，在膿毒癥休息初始復蘇后，保守的液體管理策略不僅增加了患者的生存期而且還讓機械通氣的患者盡早脫機[18]。多項研究表明，增加血管外肺水與ARDS患者的病死率相關[19]。膿毒性休克患者的積極液體平衡也與病死率增加有關[13]。

相反，敗血癥的早期復蘇的標志是炎癥標志物指標的降低[20]。因此，膿毒癥早期階段液體復蘇實際上是有益的，通過限制炎癥級聯反應進而降低ARDS的發病率。一項研究表明，當膿毒癥患者在發病6h內診斷為ARDS進展，降低病死率的最佳策略是早期的液體復蘇以及隨后的保守液體管理[21]。先前的調查表明，在入院24h內液體入量的增加對于嚴重的膿毒癥和膿毒性休克患者并沒有增加ARDS的發生風險[22]。本研究結果顯示，在沒有膿毒性休克的患者中6h內的液體入量與ARDS發展之間依然具有相關性。這可能表明，沒有休克的膿毒癥患者在早期液體過量的情況下處于ARDS進展的最高風險。

盡管以往的多次隨機對照試驗對膿毒癥患者的不同早期復蘇方案進行比較，但是對于早期液體復蘇和ARDS進展的這種關系尚未得到很好的研究，并且這些試驗并沒有把ARDS發生率作為結果來觀察。早期目標導向治療（EGDT）試驗也沒有測量ARDS的發生率[23]。本研究發現疾病的嚴重程度、肺部感染、休克是膿毒癥患者ARDS進展的危險因素，這與其他研究結果一致[8]。此外，還發現胰腺炎和急腹癥同樣是膿毒癥患者發生ARDS的危險因素。這主要是與肺和腹部已被確定為ARDS患者最常見的感染源有關[24]。其中以肺炎為基礎的膿毒癥導致ARDS進展的原因是多因素的。這類患者肺部有直接損傷，以及膿毒癥炎癥性級聯引起間接損傷，均可導致ARDS進展。此外，ARDS也是重癥胰腺炎的主要并發癥，是導致急性胰腺炎患者1周內死亡的主要原因[25]。輸注血液制品是危重患者肺損傷和ARDS進展的已知危險因素[26]。本研究發現與ARDS在單變量分析中具有關聯性，但是多變量分析卻沒有相關性，由于本研究只有6.8%的患者接受了血液制品，沒有足夠證據證明這種關聯。

因此對于早期膿毒癥患者，應盡早給予早期液體復蘇并且控制在合適劑量，早期液體入量過多會加重膿毒癥患者ARDS的進展。此外，本研究的缺陷在于首先，數據樣本量較小，仍需擴大樣本量來進一步說明問題。其次，本研究沒有采集到與膿毒癥患者ARDS進展有關的危險因素數據，如抗生素和乳酸水平。第三，由于本文為回顧性研究，有一些協變量的數據不完整。最后，本研究僅能證實關聯性，但不能證明因果關系。因此下一步研究需進一步證實初始流體管理與ARDS發展之間的關系。

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Risk factors for development of acute respiratory distress syndrome in septic patients

GE Jianhui.

Departmentof Emergency Medicine,the First Hospital of Ninghai County,Ningbo 315600,China

Objective To assess the risk factors of acute respiratory distress syndrome(ARDS)in septic patients.Methods One hundred and forty nine patients with sepsis admitted in emergency department of our hospital from April 2013 to April 2017 were enrolled.Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to assess the risk factors associated with early development of ARDS.ResultsAmong 149 patients ARDS developed in 31 cases(20.8%)after admission and septic shock developed in 25 cases(16.8%).Univariate analysis showed that the occurence of ARDS was significantly associated with APACHE II score,volume of fluid intake within 6h,length of hospital stay,septic shock,pulmonary infection,pancreatitis,blood transfusion,acute abdomen,tachypnea(HR＞30/min),low oxygenemia(SpO2＜95%),hypoproteinemia and FiO2＞0.35(P＜0.05).Multivariate analysis showed that APACHE II score(OR=1.10,95%CI:1.07-1.13),total fluid intake(L)within 6h of admission(OR=1.15,95%CI:1.03-1.29),septic shock(OR=2.57,95%CI:1.62-4.08),pulmonary infection(OR=2.31,95%CI:1.59-3.36),pancreatitis(OR=3.86,95%CI:1.33-11.24),acute abdomen(OR=3.77,95%CI:1.37-10.41)and tachypnea(OR=1.41,95%CI:1.00-1.97)were independent risk factors for ARDS.ConclusionAPACHE II score,septic shock,lung infection,pancreatitis and acute abdomen are early independent risk factors for ARDS in septic patients,while for those with septic shock ARDS is mainly related to the volume of fluid intake.

Sepsis Acute respiratory distress syndrome Early fluid resuscitation

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-1141

315600寧海縣第一醫院急診醫學科

葛建輝，E-mail：wading1012@163.com

2017-05-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）