LAVA序列增強MRI及MRI造影成像對復雜性肛瘺的診斷價值

李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陸忠烈

●檢測診斷

LAVA序列增強MRI及MRI造影成像對復雜性肛瘺的診斷價值

李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陸忠烈

目的探討肝臟快速容積采集（LAVA）序列增強MRI掃描及MRI造影成像在復雜性肛瘺診斷中的應用。方法將60例復雜性肛瘺患者按隨機數字表法分為兩組，行MRI平掃+LAVA序列增強掃描（MRI-LAVA增強組）30例和行MRI平掃+造影掃描（MRI造影組）30例。以手術結果為對照標準，統計分析不同掃描序列對肛瘺內口及支管檢出的準確率。結果MRI-LAVA增強組發現肛瘺內口54個、支管62個、外口45個，術中發現肛瘺內口59個、支管69個、外口45個，與手術結果相比較，準確率分別為91.5%、89.9%、100%。MRI造影組發現肛瘺內口48個、支管55個、外口42個，術中發現肛瘺內口57個、支管69個、外口42個，與手術結果相比較，準確率分別為84.2%、79.7%、100%。以手術結果為標準，MRI-LAVA增強組與MRI造影組肛瘺內口定位準確率分別為91.5%和84.2%，支管顯示率89.9%和79.7%，差異有統計學意義（均P＜0.05）。創口平均愈合時間MRI-LAVA增強組為（122.3±6.3）d，MRI造影組為（115.8±6.6）d，差異無統計學意義（P＞0.05）。但在再手術率、1年后的復發率MRI-LAVA增強組（6.7%、3.3%）均較MRI造影組（26.7%、16.7%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論LAVA序列增強MRI掃描對顯示復雜性肛瘺內口、支管及累及范圍優于MRI造影，具有較高的診斷價值。

復雜性肛瘺LAVA序列增強造影

肛瘺又稱肛管直腸瘺，指肛門周圍的肉芽腫性管道，其由內口、瘺管和外口三部分組成，是一種常見的直腸肛管疾病，常反復發作并經久不愈，尤其是復雜性肛瘺，患者痛苦極大，目前治療方法主要是手術。但復雜性肛瘺手術難度大，術后復發率高達20%～40%，手術中內口處理不當及存在未處理的支管和膿腔是肛瘺復發的主要原因[1]。因此手術成功的關鍵是明確瘺管的走行，找準內口及潛在的支管與膿腔，術中徹底清除。近年來，國外已將MRI廣泛應用于肛瘺的術前診斷[2-3]，國內也在逐漸開展[4-5]。但肝臟快速容積采集（1iver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增強MRI檢查及MRI造影掃描仍不多，且兩種方法間缺少對比。我科從2014年開始使用LAVA序列增強MRI及MRI造影常規對復雜性肛瘺患者進行術前掃描，大大提高了手術成功率，減少了復雜性肛瘺的復發及再手術率。

1 對象和方法

1.1 對象2015年7月至2016年7月在我院行MRI檢查并經手術和病理檢查證實的肛瘺患者60例，男33例，女27例，年齡16～64（40.8±15.6）歲。病程3個月～3.5年。患者入院后由高年資肛腸科專科醫師進行詳細檢查，出現以下特征初步診斷為高位復雜性肛瘺：（1）肛門指診發現肛管直腸環僵硬；（2）指診或探針探查提示瘺道侵犯或突破肛管直腸環。排除標準：（1）既往有手術治療史；（2）合并肛管其他病變；（3）炎癥性腸病及結核引起的肛瘺。將患者按隨機數字表法分為MRI-LAVA增強組和MRI造影組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法MRI-LAVA增強組常規掃描后靜脈推注釓噴酸葡胺針20ml，行LAVA掃描。MRI造影組常規掃描后瘺管內注射適量0.9%氯化鈉注射液（劑量一般為10～20ml，根據瘺管長度及通暢程度決定）后再次造影掃描。檢查前2h常規清潔灌腸，必要時可在肛管直腸腔內放置水囊，應用Siemens1.5T超導型MRI掃描儀掃描，相控陣列線圈，設置相同參數，層厚4mm，無間隔，分別作橫截位和矢狀位掃描（部分患者加冠狀位掃描），其中T1WI應用自回旋波序列，T2WI應用短時翻轉恢復序列（STIR），T2加權像并進行壓脂。序列及參數如下：自旋回波序列（SE）軸位T1WI：重復時間（TR）500ms，回波時間（TE）10ms；快速自旋回波序列（FSE）軸位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；FSE矢狀位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；矢狀位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270ms，TE 97ms；橫截位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270md，TE 97ms；上述序列掃描視野：230mm2，層厚4mm，無間隔，矩陣256×192。影像學檢查結果由影像專業高級職稱醫師分析，包括肛瘺內口、主管及存在的支管和膿腔。所有患者均由高級職稱醫師于麻醉狀態下行局部詳細檢查，并依據手術中探查結果對術前診斷進行更正，作出主管內口、支管及膿腔位置的最終定位。手術探查：患者取臀高俯臥位，用2塊寬膠布將臀部牽開固定，暴露肛門、直腸，參照MRI檢查結果進行手術，用電刀將外口打開后用金屬探針通條查找內口位置，部分探針探查不暢者直接用ALLICE鉗提起瘺管后循瘺管走行剝離，并進行詳細的支管和死腔探查，徹底清除炎性組織，如明確累及肛門直腸環予掛線引流，記錄內外口、支管、隱匿膿腔數目，以此作為最終診斷結果，并與MRI診斷結果對照。

表1 兩組患者術后情況比較

1.3 統計學處理以手術結果為最終標準（金標準），計算術前MRI掃描、造影對肛瘺的原發管道、支管、隱匿性膿腫、內口及其與肛門括約肌關系作出的診斷與最終手術結果的符合率（即準確率）。應用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

MRI-LAVA增強組發現肛瘺內口54個、支管62個、外口45個，手術發現肛瘺內口59個、支管69個、外口45個，與手術結果相比較，準確率分別為91.5%、89.9%、100%。MRI造影組發現肛瘺內口48個、支管55個、外口42個，手術發現肛瘺內口57個、支管69個、外口42個，與手術結果相比較，準確率分別為84.2%、79.7%、100%。以手術結果為標準，MRI-LAVA增強組與MRI造影組肛瘺內口定位準確率分別為91.5%和84.2%，支管顯示率89.9%和79.7%，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；外口顯示率100%和100%，差異無統計學意義（P＞0.05）。而術后的愈合時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），但再手術率、1年后的復發率MRI-LAVA增強組均較MRI造影組低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

3 討論

肛瘺是起源于肛腺并累及肛管直腸周圍的一組軟組織慢性炎性病變，由內口與繼發性外口組成，伴或不伴肛周膿腫，其病程反復，常遷延不愈，手術是其治療的主要方法。手術治療既要減少肛門括約肌的損傷以保護肛門的精細功能，又要徹底清除感染源進而達到根治肛瘺的目的。高位復雜性肛瘺因瘺管多而走向不定，內口數量及部位難確定，故難根治，常反復發作，或多次手術，容易導致肛門直腸功能損傷等后遺癥，所以不少學者把高位復雜性肛瘺稱為當今世界公認的外科領域難治性疾病之一。因而術前對肛瘺內口，瘺管的數目、行徑及病變與括約肌之間的關系正確評估對治愈肛瘺和維持肛門括約肌功能具有重要的臨床意義。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率及多序列多平面成像的優點，已被應用于肛瘺的臨床診療，尤其針對復雜性肛瘺，成為其主要的檢查方法之一[6-7]，主要有以下幾個原因：（1）高位復雜性肛瘺中常伴有多條支管或雙內口或隱匿性膿腫；（2）MRI借助其高分辨率、多方位、多序列成像，能對病變內部結構充分顯示；（3）臨床一般檢查中，直腸指診僅憑經驗和感覺，有主觀成分，缺乏客觀依據，導致判斷有一定的誤差；（4）探針探查由于支管、盲端或主管有扭曲閉塞等情況，使探針探查受阻，而導致對瘺管位置高低、走行方向等的誤判，且患者痛苦較大并容易造成假道。術前進行MRI檢查對于高位復雜性肛瘺的術前診斷具有非常重要的價值，為手術提供了解剖依據，并可對肛周其它疾病進行鑒別診斷，從而明顯提高了療效。

目前國內MRI檢查以平掃為主，增強掃描及造影相對較少，且以T1WI增強為主，部分研究者認為增強檢查意義不大，但國外有報道認為增強掃描能明顯改善瘺管及膿腔的顯示，對診斷復雜性肛瘺有重要的臨床意義[9]。本研究分別對復雜性肛瘺的患者術前行MRI-LAVA增強掃描和MRI造影掃描，并最終對比手術中的符合情況，發現MRI-LAVA增強組發現肛瘺內口、支管和外口的準確率達到了91.5%、89.9%、100%，而MRI造影組為84.2%、79.7%、100%。故本研究認為LAVA序列增強MRI檢查對復雜性肛瘺內口、支管的顯示有較高的準確率，同時要優于MRI造影，該結果經統計學分析有統計學差異。LAVA序列增強MRI掃描肛瘺表現為膿腔區呈低信號，瘺管邊緣強化呈明顯高信號。瘺管周邊炎性組織的強化與正常組織亦形成鮮明對比，可以較好地顯示炎癥的范圍，指導手術中需要切除的組織范圍[8]。復雜性肛瘺常常合并許多細小支管，或一些處于靜止期的瘺管，此時注射造影劑常無法進入這些支管，導致顯示不清。但LAVA序列增強上可以顯示出細小的線狀高信號與主管相連，處于非活動期含膿液較少的瘺管分支也能較好的顯示。肛瘺內口在LAVA序列增強掃描圖像上有兩種表現：（1）MRI檢查過程中肛瘺內口多數處于閉合狀態，且內部幾乎無膿液，LAVA序列增強圖像上表現為與瘺管及腸腔相連的小條片狀高信號；（2）肛瘺內口未閉合且內部含有膿液。在LAVA序列增強圖像上顯示為內部點、條狀低信號、邊緣高信號的小管狀結構。一端是腸腔，一端是瘺管，直腸壁內括約肌連續性中斷，中斷處呈點狀低信號[10]。本研究中LAVA序列增強對肛瘺內口的顯示準確率高達91.5%。

綜上所述，LAVA序列增強MRI掃描在復雜性肛瘺內口顯示、支管及隱匿膿腔的顯示優于同等準備條件下MRI瘺管內造影，為外科手術術前準備提供更加準確的信息。

[1] 祝新,于小利,張碧云.直腸腔內水囊結合相控陣線圈在復雜性肛瘺MRI檢查中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2009,29(6):58-60.

[2] Gage KL,Deshmukh S,Macura KJ,et al.MRI of perianal fistulas:bridging the radiological-surgicaldivide[J].Abdom Imaging,2013,38(5):1033-1042.

[3] Dirk Vanbeckevoort,DidierBielen,Ragna Vanslembrouck,et al.Magnetic Resonance Imaging of Perianal Fistulas[J].MagnReson Imaging Clin N Am,2014,22:113-123.

[4] 姜勝東,繆錦芬,張家輝,等.LAVA增強MRI檢查對復雜性肛瘺的診斷價值[J].實用醫學雜志,2013,29(8):1322-1324.

[5] Mullen R,DeverajS,Suttie S A,et al.MR imaging of fistula in ano:indications and contribution to surgical assessment[J].Acta Chir Belg,2011,111(6):393-397.

[6] 李瑩,李傳福,戴勇,等.3.0T MR不同掃描序列對肛瘺的診斷[J].山東大學學報(醫學版),2007,45(12):1261-1263.

[7] Hutan M,Hutan M Jr,Satko M,et al.Significance of MRI in the treatment ofperianalfistula[J].BratislLek Listy,2009,110(3):162-165.

[8] 周靜,儲成鳳,黃海青.高分辨率MRI在復雜性肛瘺中的價值研究[J].醫學影像學雜志,2010,20(2):208-210.

[9] Kulvinder Singh,Navdeep Singh,CL Thukral,Kunwar Pal Singh,and Varun Bhalla.Magnetic Resonance Imaging(MRI)Evaluation of Perianal Fistulae with Surgical Correlation[J].J Clin Diagn Res,2014 Jun,8(6):RC01-RC04.

[10] Steve H,Stoker J.Imaging of fistulainano[J].Radiology,2006,239(1):18-33.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-219

嘉興市科技計劃項目（2015AY23026）

314000嘉興市第二醫院肛腸外科（李森娟、沈桂鑫、凌怡庭、邱敏、曹晨曦），放射科（陸忠烈）

李森娟，E-mail：498738240@qq.com

2017-02-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）