單核細(xì)胞HLA-DR和血乳酸在膿毒癥新生兒的表達(dá)及預(yù)后關(guān)系

顏海峰 霍開明

單核細(xì)胞HLA-DR和血乳酸在膿毒癥新生兒的表達(dá)及預(yù)后關(guān)系

顏海峰 霍開明

目的觀察膿毒癥新生兒單核細(xì)胞HLA-DR和血乳酸水平的表達(dá)變化及其與膿毒癥患兒預(yù)后的相關(guān)性。方法選取膿毒癥新生兒62例（膿毒癥組），根據(jù)住院治療期間是否死亡，又分為存活亞組40例和死亡亞組22例；同時選取健康新生兒50例作為對照組，檢測各組治療前后HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平，采用ROC曲線分析HLA-DR表達(dá)率、血乳酸水平對膿毒癥的診斷價值，并分析其及與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果治療前膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于對照組，血乳酸水平明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療24h后膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯高于治療前，血乳酸水平明顯低于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。死亡亞組膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于存活亞組，血乳酸水平明顯高于存活亞組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HLA-DR表達(dá)率與血乳酸水平呈負(fù)相關(guān)（r=-8.41，P＜0.05）。HLA-DR表達(dá)率和血乳酸預(yù)測膿毒癥的AUC分別為0.904（95%CI：0.821～0.998）、0.748（95%CI：0.625～0.903）。多因素logistic回歸分析顯示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是膿毒癥患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（OR=2.204和2.306，均P＜0.05）。結(jié)論膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率明顯下降，血乳酸水平明顯升高；兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷膿毒癥的靈敏度；兩者與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)，可用來預(yù)測患兒預(yù)后情況。

膿毒癥HLA-DR血乳酸新生兒

由于新生兒抵抗力差，組織器官發(fā)育不全，容易被細(xì)菌、病毒等感染，新生兒膿毒癥病情發(fā)展迅速，治療不及時或者治療效果不理想情況下會引發(fā)較高的病死率[1]。大量研究顯示，將早期病情程度評估舉措應(yīng)用于膿毒癥患者治療中，采取積極的干預(yù)方案，不僅可推動預(yù)后效果的提升，而且也能夠顯著降低病死率[2-3]。乳酸的產(chǎn)生為細(xì)胞無氧糖酵解，與組織氧合代謝狀態(tài)具有緊密聯(lián)系，同時研究表明動脈血乳酸水平與感染性休克患者病死率密切相關(guān)[4]。臨床實(shí)踐證實(shí)ICU患者的基礎(chǔ)及24h血乳酸水平與預(yù)后效果之間存在重要聯(lián)系，在乳酸清除增加情況下，器官功能會顯著改善并提升存活率[5]。CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率是一種細(xì)菌感染指標(biāo)，在膿毒癥中應(yīng)用廣泛。HLA-DR表達(dá)率≤30%是判斷重癥膿毒癥的重要指標(biāo)，同時HLA-DR表達(dá)率降低，表明患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，感染加重的概率顯著增加[6]。本研究對膿毒癥新生兒的HLA-DR、血乳酸水平進(jìn)行檢測，并分析其與膿毒癥患兒預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象選取2013年2月至2016年10月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的膿毒癥新生兒62例（膿毒癥組）。均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒組制定的膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎性反應(yīng)的體征與癥狀；（2）感染伴有發(fā)熱或低溫（直腸溫度＞38.5℃或＜35℃）；（3）非低體溫時心動過速；（4）意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥以及跳躍的脈搏4項(xiàng)中至少1項(xiàng)符合。出生時間1～28（10.31±2.05）d，體重1 250～4 100（2 729.23±421.63）g。膿毒癥組根據(jù)住院治療期間是否死亡，又分為存活亞組40例和死亡亞組22例。另選取同一時期在本院出生的健康新生兒50例作為對照組，出生時間3～20（10.22±2.16）d，體重1 200～4 000（2 803.16±418.03）g。膿毒癥組和對照組出生時間和體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和所有入選對象監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 HLA-DR、血乳酸檢測方法膿毒癥組患兒在治療前和治療24h后采集橈動脈血0.5ml，采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x（美國GEM集團(tuán)公司）檢測動脈血乳酸水平，全血乳酸檢測試劑盒由美國DSL公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。另取靜脈血2ml，分別加入含有CD14/HLA-DR，CD14/IgG 2a的試管中，反應(yīng)15min后溶血10min，1 200r/min離心5min，去除上清液，用300μl PBS重懸后上機(jī)。每管收集10 000個細(xì)胞，把CD14/HLA-DR的百分率作為HLA-DR的表達(dá)率，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析HLA-DR表達(dá)率、血乳酸水平對膿毒癥的診斷價值。采用Person相關(guān)分析膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率與血乳酸水平的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸分析膿毒癥患兒預(yù)后的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組和對照組HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平比較治療前膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于對照組，血乳酸水平明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.26和14.28，均P＜0.05）。治療24h后膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯高于治療前，血乳酸水平明顯低于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.71和47.32，均P＜0.05），見表1。

表1 膿毒癥組和對照組HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平比較

2.2 存活亞組和死亡亞組膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平比較死亡亞組膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于存活亞組，血乳酸水平明顯高于存活亞組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 存活亞組和死亡亞組膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平比較

2.3 ROC曲線分析HLA-DR表達(dá)率、血乳酸水平對膿毒癥的診斷價值繪制HLA-DR表達(dá)率、血乳酸水平診斷膿毒癥的ROC曲線（圖1），HLA-DR表達(dá)率界值取30%，血乳酸界值取5mmol/L，結(jié)果顯示HLA-DR表達(dá)率的AUC＞血乳酸水平的AUC，靈敏度更高，見表3。

2.4 膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率與血乳酸水平相關(guān)性分析血乳酸水平與HLA-DR表達(dá)率水平呈負(fù)相關(guān)（r=-8.41，P＜0.01）。

2.5 logistic回歸分析膿毒癥患兒預(yù)后的影響因素以預(yù)后不良為應(yīng)變量，以年齡、性別、WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）、HLA-DR表達(dá)率的動態(tài)變化（△HLA-DR）、血乳酸水平的動態(tài)變化（△血乳酸）為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是膿毒癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（OR=2.204和2.306，均P＜0.05），見表4。

圖1 HLA-DR表達(dá)率、血乳酸水平診斷膿毒癥的ROC曲線

表3 HLA-DR表達(dá)率、血乳酸預(yù)測膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度比較

表4 logistic回歸分析膿毒癥患兒預(yù)后的影響因素

3 討論

新生兒膿毒癥是兒科常見的感染性疾病，病情發(fā)展迅速，病死率高，早期無明顯的臨床特征，容易出現(xiàn)誤診[7]。對膿毒癥患者，早期診斷以及盡早的治療是關(guān)鍵，可顯著提升預(yù)后效果并降低病死率。目前，臨床評估膿毒癥患者病情程度和預(yù)后效果的指標(biāo)較多，其中最常見的為CPR、IL-6等，但以上指標(biāo)對于患者預(yù)后評估不盡理想。血培養(yǎng)是臨床上診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而該法耗時、耗力，對新生兒膿毒癥的早期診斷較為困難。隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者提出HLA-DR和血乳酸水平可以作為重癥感染診斷以及預(yù)測預(yù)后的有效指標(biāo)，但目前對HLA-DR表達(dá)水平和血乳酸水平同膿毒癥患者的預(yù)后生存關(guān)系的報道較少[8-10]。

單核細(xì)胞表面的HLA-DR為單核細(xì)胞膜表面的一種分子，與抗原提呈細(xì)胞至T淋巴細(xì)胞的免疫過程密切相關(guān)，其表達(dá)率的降低提示免疫抑制。目前人們對于膿毒癥的研究主要是促炎因子，認(rèn)為免疫功能失調(diào)與HLA-DR及共刺激分子CD80/86下調(diào)、抗原遞呈功能降低密切相關(guān)，CD14+單核細(xì)胞中HLA-DR表達(dá)率可以作為免疫抑制狀態(tài)評估的重要指標(biāo)[11]。健康人群或者存在輕微感染程度患者的HLA-DR表達(dá)率在90%以上，在感染程度提升的情況下，其HLA-DR表達(dá)率也會隨之下降，表明此時免疫抑制程度呈現(xiàn)出了加重趨勢。當(dāng)HLA-DR表達(dá)率低于30%，提示重度膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征，或者為全身炎癥反應(yīng)綜合征現(xiàn)象，預(yù)后多數(shù)不良。本研究結(jié)果表明，治療前膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于對照組，治療后24h膿毒癥組患兒HLA-DR表達(dá)率明顯高于治療前，而死亡亞組膿毒癥患兒HLA-DR表達(dá)率明顯低于存活亞組，ROC曲線結(jié)果顯示HLA-DR表達(dá)率對于膿毒癥診斷的靈敏度和特異度均較高，這些都提示HLA-DR表達(dá)率可評估膿毒癥的嚴(yán)重程度，對預(yù)后意義重大。

乳酸作為缺氧狀態(tài)中細(xì)胞代謝的產(chǎn)物，骨骼及肌肉等是其主要存在部位，乳酸由肝細(xì)胞進(jìn)行代謝同時由腎臟排泄。人體血液乳酸水平應(yīng)＜2mmol/L，如果多于此標(biāo)準(zhǔn)值，則肝臟不能徹底清除掉。研究表明，當(dāng)膿毒癥患者的血乳酸水平＞4mmol/L時，病死率明顯增加[12]，因此血乳酸水平可看作是膿毒癥患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。感染性休克患者，組織器官低血流量灌注和細(xì)胞缺氧，無氧糖酵解加速，乳酸生成增加，同時肝臟不能徹底地清除乳酸，從而導(dǎo)致血乳酸含量增加，引發(fā)高乳酸血癥。徐向東等[14]研究顯示，嚴(yán)重感染性休克患者存活組同死亡組患者的初始血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存活組6h血乳酸清除率同死亡組相比更高。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，膿毒癥患兒血乳酸水平更高，治療后患兒血乳酸水平下降，而死亡亞組患兒血乳酸水平顯著高于存活亞組，這表明血乳酸水平可評估膿毒癥患者的預(yù)后。

陳冬萍等[15]分析了單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率動態(tài)變化與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示HLA-DR表達(dá)率動態(tài)下降的患者預(yù)后不良。明華等[16]研究發(fā)現(xiàn)，早期乳酸清除率可作為判斷外科休克患者預(yù)后的一個指標(biāo)。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是膿毒癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，有望作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，HLA-DR表達(dá)率和血乳酸水平應(yīng)用可提高新生兒膿毒癥診斷的靈敏度，在評價病情嚴(yán)重程度、預(yù)測轉(zhuǎn)歸方面上具有良好的應(yīng)用價值。

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Expression of HLA-DR and blood lactic acid level in neonatal sepsis and their relation to prognosis of patients

YAN Haifeng，HUO Kaiming.

Department of Pediatrics,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,China

Objective To investigate the expression of HLA-DR and blood lactic acid level in neonatal sepsis and their relation to prognosis of patients.MethodsSixty two neonatal patients with sepsis(sepsis group)admitted from February 2013 to December 2016 and 50 normal newborns(control group)were enrolled in the study.Among 62 patients,22 died(fatal group)during the hospitalization and 40survived(survival group).The blood lactic acid levels were measured and the expression of HLA-DR in peripheral mononuclear cells was detected before and after treatment,the ROC curve was applied to evaluate HLA-DR expression and blood lactate level in prognosis of neonatal sepsis.Results In patients with sepsis,the blood lactic acid level was significantly higher and expression of HLA-DR was lower than those of the control group before treatment(bothP＜0.05).The blood lactic acid level was decreased and the HLA-DR expression was increased significantly 24h after the treatment(bothP＜0.05).The blood lactic acid level in fatal group was higher than those in the survival group and the expression rate of HLA-DR was lower than that of survival group(bothP＜0.05).The expression rate of HLA-DR was negatively correlated with blood lactate level(r=-8.41,P＜0.05).The area under ROC curve(AUC)of HLA-DR and blood lactic acid in predicting outcomes of neonatal sepsis was 0.904(95%CI:0.821-0.998)and 0.748(95%CI:0.625-0.903),respectively.Multivariate logistic regression analysis showed that the decreased△HLA-DR,increased the blood lactic acid were the independent risk factors of death in neonatal patients with sepsis(OR=2.204和2.306,bothP＜0.05).Conclusion The expression of HLA-DR is decreased and blood lactate level increased in neonatal patients with sepsis,both of which are closely related to the outcomes of sepsis and might be used for prognosis of patients.

SepsisHLA-DRBlood lactic acid Newborn

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-299

570311海口，海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科

顏海峰，E-mail：ceiba66@139.com

2017-02-17）

（本文編輯：陳麗）