外固定架結合負壓封閉引流一期治療尺橈骨遠端開放性骨折27例效果分析

劉海昌+程啟華+黃少春

【摘要】 目的：觀察外固定架結合負壓封閉引流治療尺橈骨遠端開放性骨折的臨床效果。方法：采用外固定支架聯合克氏針固定骨折，結合創面負壓封閉引流（VSD），污染較重者給予持續灌洗治療的27例尺橈骨遠端開放骨折患者，觀察臨床療效，并定期隨訪，指導功能康復訓練，隨訪末期行按Gartland-Werley 腕關節評分標準進行評定。結果：1例術后繼發感染，1例皮膚小面積壞死并缺損，其余創口一期愈合；隨訪6～14個表月，骨折全部愈合，愈合時間2～4.5個月，平均2.6個月。按Gartland-Werley腕關節評分標準系統評價術后腕關節功能：優2例，良18例，可6例，差1例，優良率為74.0%（20/27）。結論：外固定架結合負壓封閉引流一期治療尺橈骨遠端開放性骨折的臨床效果滿意。

【關鍵詞】 尺橈骨遠端； 開放性骨折； 外固定器； 負壓封閉引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0131-02

尺橈骨遠端骨折在臨床中十分常見，而中老年人群發病率更高，但開放性骨折所占比例并不高，近年來隨著高能量損傷的不斷發生，尺橈骨遠端開放性骨折的發生率逐年增高。處理不當可繼發感染、軟組織缺損，由于骨折多涉及關節內，常伴有下尺橈關節的脫位，晚期易導致腕關節畸形、慢性疼痛、活動障礙等后遺癥[1]。早期徹底清創、骨折復位牢固的固定和良好的軟組織覆蓋是治療的關鍵。自2012年9月-2015年11月，筆者采用外固定支架、克氏針治療結合負壓封閉引流（VSD）治療27例橈骨遠端開放骨折患者，臨床效果較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2012年9月-2015年11月于筆者所在科治療的尺橈骨遠端骨折患者27例，其中男8例，女19例；左側11例，右側16例；年齡42～77歲，平均66歲；根據受傷機制分：伸直型（18例）屈曲型（9例）。根據Frykman分類，Ⅳ型：橈腕關節受累伴尺骨莖突骨折（3例）；Ⅴ型：下尺橈關節受累（6例）；Ⅵ型：下尺橈關節受累伴尺骨莖突骨折（7例）；Ⅶ型：下尺橈、橈腕關節受累（7例）；Ⅷ型：下尺橈、橈腕關節受累伴尺骨莖突骨折（4例）。受傷原因分類：高處墜落傷3例，騎電動摔傷20例，車禍傷4例。受傷就診時間50 min～27 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前詳細詢問病史及受傷機制，檢查患肢末梢血運、手指感覺及運動，判斷腕部神經、血管及肌腱的損傷情況。確定傷口的大小及缺失，軟組織損傷程度，傷口污染等情況。全部病例均經腕關節X線正、側位攝片，部分患者術前行CT檢查并行三維重建。了解橈骨遠端關骨折移位及下尺橈關節穩定情況。建立靜脈通道，術前應用抗生素（一代頭孢菌素或克林霉素）。

1.2.2 手術方法 臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢外展置于手外科手術臺上。大量生理鹽水、雙氧水反復沖洗3遍，稀碘伏浸泡后消毒鋪巾。徹底清創：按照由淺到深的順序順序依次探查及清理。修剪皮緣1～2 mm，清除失活的皮下及筋膜組織；盡可能保留肌腱和關節周圍韌帶組織，對已經失活的肌肉徹底清除；探查神經、血管；若出現斷裂及破損，在顯微鏡下進行修補或吻合；盡量保留骨膜及關節面骨塊，較大游離骨折塊予碘伏浸泡后備回植，給予脈沖沖洗，清創完畢后。于第二掌骨橈背側置入2枚螺釘與掌骨成45°的方向。在橈骨斷端近側6～8 cm處，前臂橈側屈伸肌腱鞘之間直打入2枚骨釘。盡可能避免擴大創口，力爭手法復位，首先拔伸牽引，在C形臂透視下按照受傷機制手法復位，分別采取牽引、折頂、旋轉、擠壓等方式進行骨折復位，盡可能恢復掌傾角和尺偏角及橈骨長度及恢復關節面平整 ，如骨折端仍存在碎骨塊移位，可用克氏針經皮撬拔使其復位，若斷端不穩定，則用克氏針固定，組裝外固定支架。背伸型移位骨折固定于掌屈尺偏位。屈曲型骨折固定于腕關節背伸位。下尺橈關節脫位克氏針固定，尺骨小頭背側脫位前臂旋后位固定；尺骨小頭背側脫位前臂旋前位固定。擰緊外固定支架夾具，復位不良者透視下調整外固定架。對于合并肌腱、血管及神經損傷的患者待一期修復處理，修復韌帶和關節囊，骨折缺損視情況必要時二期植骨，創面稀松縫合，克氏針尾端折彎后留于皮下。創面予負壓吸引（VSD）裝置覆蓋，對于污染輕的傷口充分負壓引流5 d，污染嚴重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續灌洗7 d。

1.2.3 術后處理 術后觀察VSD的創面壓力是否合適，引流管是否通暢，觀察引流物的性狀及引流量，預防感染，常規應用抗生素3～5 d，及時更換釘道的敷料以保持干燥、清潔，抬高患肢、消腫止痛等對癥處理，術后第2天開始指間關節及掌指關節主動運動。定期拍片術后4～6周去除下尺橈關節的克氏針，術后6～10周視骨折愈合情況拆除外固定架和克氏針，并指導患者進行腕關節的功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

術后隨訪6～14個月，定期復查x片，觀察骨折愈合時間及掌傾角、尺傾角、橈骨高度的變化，記錄患者腕關節疼痛及功能情況。對患者腕關節功能采用Gartland-Werley評分標準進行評價[2]。從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥4個方面進行評分，總分：優0～2分，良3～8分，中9～20分，差>21分。

2 結果

27例患者均隨訪8～14個月，1例因尺神經損傷遺留手指麻木；1例于術后1個月釘道松動，去除外固定支架行夾板外固定于術后8周骨折愈合。X線片顯示骨折愈合時間為愈合時間2～4.5個月，平均2.6個月。19例傷口一期愈合，無醫源性血管神經肌腱損傷。1例因就診時間超過24 h創口出現感染，經持續沖洗14 d后感染控制，1例橈骨莖突處小面積皮膚缺損，腫脹消退后前臂局部旋轉皮瓣修復。隨訪末期橈骨長度、掌傾角、尺傾角分別為（20.7±3.6）mm、（7.8±2.2）°、（11.9±2.8）°。腕關節功能評價：優2例，良18例，可6例，差1例，優良率為74.0%（20/27）。功能較差者即腕關節感染病例。

3 討論

尺橈骨遠端開放性骨折多為高能量損傷，不僅皮膚撕裂或缺損，骨質外露，而且常常合并軟骨和韌帶損傷及下尺橈關節脫位。治療時即要遵守開放性骨折的一般原則，徹底清創預防感染，同時要求骨折盡可能一期達到功能復位的要求，并得到合理的有效固定。尺橈骨遠端骨折有自己的特點，骨性標志明顯，手法復位大多可獲得滿意對位對線，這一臨床特點也適用于尺橈骨遠端開放性骨折。手法復位配合克氏針撬撥，一般能達到橈骨短縮<3 mm、關節內骨折移位<2 mm、掌傾角丟失<8°、尺偏角丟失<10°的腕關節功能復位標準[3]。良好的手法復位可以避免擴大創口，減少腕關節周圍軟組織二次損傷，降低皮膚壞死的概率。復位后有堅強固定維持是必不可少的，骨折的有效固定不僅可以避免骨折再次移位致二期手術治療，而且能促進骨折愈合，外固定支架在尺橈骨遠端骨折臨床應用廣泛，效果滿意，國內外學者都認為其是治療橈骨遠端粉碎性骨折良好選擇[4-5]，外固定架能夠持續對抗軸向短縮應力，通過韌帶的收縮可協助復位、調節尺偏角及掌傾角，對維持橈骨長度最好[6-7]。尺橈骨遠端開放性骨折總是伴有下尺橈關節損傷，克氏針輔助內固定不僅可以固定較小的骨折塊而且可以有效穩定下尺橈骨關節；有利于尺側柱的穩定和三角軟骨復合體內關節囊和韌帶的修復。外固定架有應用相對簡單快捷，軟組織創傷小，對骨的血運破壞小，并發癥發生率低等優點[8]。一般用作臨時固定，但對于尺橈骨遠端骨折由于愈合較快，在臨床應用中骨折再次移位和骨折不愈合的發生率較低，可以作為最終固定方式。即使對術后位置不滿意，也可通過改變外固定支架的方向實現調整。對于開放性骨折還有利于創面的觀察和護理，4～6周后可視骨折愈合情況調整外固定架于腕關節中立位，有利于功能恢復。但外固定支架對掌背側骨塊、橈骨莖突及乙狀切跡骨折固定不牢，容易移位，因此必須根據情況輔以克氏針內固定[9]。

開放新骨折對創面的處理和軟組織覆蓋是另一棘手問題，是否一期閉合尚有爭論[10-11]，腕部皮膚松弛、血供豐富，大多創面可以一期縫合。筆者對創口稀松縫合即可避免皮膚回縮，創面增大，同時還有利于充分引流，研究表明，VSD持續負壓吸引可有效減少組織水腫，促進創面血液循環，有利于挫傷皮膚的成活和肉芽組織的生長，可縮小創面范圍，且密閉負壓環境有利于抑制創面細菌生長[12]。筆者根據創面情況合理利用VSD提供的負壓環境，對于污染輕的，給予少量生理鹽水沖洗，僅使創面處于保濕狀態，對于污染較重的，給予大量生理鹽水灌洗，可將脫落的壞死組織及滲出液等有利于細菌生長的環境早期清除，對于感染創口也可根據細菌培養結果配置一定濃度抗生素灌洗液，使抗生素持續作用于創面。但灌洗液的選擇目前還存在爭議，筆者認為細菌培養結果應是灌洗液選擇的依據，不主張抗生素預防性外用。

盡管開放性尺橈骨遠端骨折經手術治療骨折對位對線良好，復位效果滿意，但術后隨訪患者的突出問題部分殘留活動障礙及慢性疼痛。開放性損傷多為高能量損傷，尺橈骨遠端多同時損傷，Frykman分型法考慮到尺骨莖突和下尺橈關節問題[13]，筆者根據Frykman分型，發現開放性尺橈骨遠端骨折多為Ⅳ型以上損傷，外傷過程中關節囊破裂、軟組織撕裂、軟骨破損，常伴有下尺橈關節不穩和尺骨莖突骨折，研究表明關節疼痛與下尺橈關節及三角纖維軟骨的損傷有一定的關系。術后瘢痕攣縮，肌腱粘連、腫脹及腕關節不穩定等并發癥也是腕關節疼痛發生的危險因素[14-15]。在手術治療橈骨遠端粉碎性骨折的同時，需將下尺橈關節復位，并維持其位置。術后早期康復介入是緩解疼痛、促進功能恢復的有效措施。

綜上所述，外固定架結合負壓封閉引流可以一期治療尺橈骨遠端開放性骨折，符合現代骨科發展理念，是一種有效的治療方法。術后配合康復訓練并發癥低，療效滿意。

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（收稿日期：2017-05-30）