60例急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療分析

周華興

【摘要】 目的：分析急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療現(xiàn)狀，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：2016年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，其中腦出血16例、低血糖15例、腦梗死10例、乙醇中度6例、肺性腦病4例、心源性疾病2例、糖尿病酮癥酸中毒2例、中毒5例。診斷主要依賴(lài)病史、癥狀表現(xiàn)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心電圖等診斷，搶救包括生命體征監(jiān)測(cè)、采樣送檢、建立靜脈通路、維持呼吸道通常，落實(shí)以納洛酮為主的促醒治療、對(duì)癥治療，針對(duì)病因進(jìn)行治療，包括洗胃、藥物保護(hù)器官、止吐、腦保護(hù)、補(bǔ)充血糖與水電解質(zhì)、機(jī)械通氣等治療。結(jié)果：出現(xiàn)1例低血糖引起的腦水腫死亡，1例低血糖昏迷被誤診為腦血管意外。出急診科時(shí)患者CO、PaO2/FiO2水平高于入院時(shí)，患者SBP、DBP、HR、RR、APACHEⅡ低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），24 h內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)率為66.7%。結(jié)論：急診內(nèi)科搶救昏迷患者病種相對(duì)集中，需要建立相應(yīng)疾病的處理規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】 急診內(nèi)科； 昏迷； 搶救

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0129-02

意識(shí)是一種重要的生命體征，是反映大腦功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。昏迷是排除腦震蕩、短暫性昏厥，介于覺(jué)醒、休克之間一種意識(shí)狀態(tài)，是大腦皮層功能因疾病等原因受到抑制的一種病理表現(xiàn)[1]。昏迷的持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，部分甚至可并發(fā)腦死亡，進(jìn)入植物生存狀態(tài)。昏迷死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，多見(jiàn)于心腦血管意外患者，有報(bào)道顯示約1/3的危重癥患者入院時(shí)伴有昏迷，其中又有1/5左右的昏迷入院患者死亡或出院時(shí)意識(shí)未完全恢復(fù)[2-3]。昏迷的診治、搶救難度較大，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2014年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，其中男35例，女25例，年齡17～83歲，平均（58.1±14.5）歲。疾病類(lèi)型：腦出血16例，低血糖15例，腦梗死10例，乙醇中度

6例，肺性腦病4例，心源性疾病2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，中毒（包括食物中毒、吸入有毒氣體中毒）5例。發(fā)病到就診時(shí)間30 min～16 h，平均（3.4±1.4）h。其中院內(nèi)昏迷21例，院外昏迷39例。昏迷嚴(yán)重程度：輕度4例，中毒30例，重度26例。

1.2 方法

（1）診斷。首先，立即與送院者進(jìn)行溝通，了解病史，絕大多數(shù)患者都有明確的病史，或典型的臨床表現(xiàn)。如酒精中毒往往有過(guò)量飲酒史，較容易診斷，食物或吸入一氧化碳等有害氣體中毒，也往往有霉變食物、一氧化碳接觸史，在送院過(guò)程中，呼叫者往往了解病因。特殊類(lèi)型的疾病，如低血糖，往往有誘發(fā)原因，如用藥不當(dāng)、飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)等。此類(lèi)患者，立即送入搶救室進(jìn)行搶救。其次，了解患者的癥狀表現(xiàn)、生命體征，判斷患者是否典型，如腦出血、腦梗死患者往往有偏癱等中樞神經(jīng)功能障礙等癥狀表現(xiàn)，部分腦梗死有心源性疾病發(fā)作史，腦出血?jiǎng)t往往與氣溫變化、飲酒、近期血壓控制不到位等因素有關(guān)。對(duì)于低血糖昏迷者，往往近期有低血糖表現(xiàn)，多見(jiàn)淺昏迷，部分患者可有心動(dòng)過(guò)速、腦局灶性病變引起的中樞神經(jīng)功能障礙，少部分甚至可出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱，血壓往往表現(xiàn)為過(guò)高或過(guò)低。再次，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，主要開(kāi)展血液生化、血糖、特異性指標(biāo)的檢測(cè)，如懷疑為酒精中毒者需要進(jìn)行血液酒精濃度測(cè)試，一氧化碳中毒者需要進(jìn)行血?dú)夥治觯脱腔杳哉撸枰M(jìn)行血糖分析，一般而言血糖在3.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbAlc）可高可低，但往往有血清電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為血鉀上升或偏低。最后，需要進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行腦電圖檢測(cè)，動(dòng)態(tài)氣血分析，檢測(cè)病情，也用于輔助診斷，鑒別診斷。（2）做好基礎(chǔ)搶救工作。①連接監(jiān)測(cè)設(shè)備，進(jìn)行體征檢測(cè)，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行胰淀粉酶、心肌酶、電解質(zhì)、肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，不僅用于診斷，還輔助分析疾病嚴(yán)重程度、評(píng)價(jià)搶救效果，指導(dǎo)治療；②建立靜脈通路，隨時(shí)補(bǔ)液、用藥，可選擇微量注射泵，用于輸注血管活性藥物；③維持呼吸道通常，清除呼吸道內(nèi)異物，清理鼻腔、口腔的分泌物、嘔吐物，準(zhǔn)備氣管插管、吸引器等搶救設(shè)備，必要時(shí)，直接進(jìn)行機(jī)械通氣。（3）促醒治療。以靜脈滴注納洛酮為主，也可聯(lián)合醒腦靜，納洛酮0.4～0.8 mg+生理鹽水20 ml，靜脈推注，而后靜脈滴注納洛酮1.2 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，微量泵注射，必要時(shí)聯(lián)合安定等鎮(zhèn)靜藥物。（4）對(duì)癥治療。①針對(duì)酒精中毒，進(jìn)行洗胃治療，直至有清水吸出，若患者意識(shí)有所恢復(fù)，進(jìn)行催吐，樞丹、胃復(fù)安處理嘔吐，西咪替丁預(yù)防反流，聯(lián)合維生素B6、維生素C，預(yù)防腦水腫，使用20%甘露醇預(yù)防顱內(nèi)壓上升，果糖保護(hù)胃黏膜，甘草酸二銨護(hù)肝留置尿管，重度酒精中毒間歇吸氧[3-4]；②一氧化碳中毒，給予甘露醇脫水，藥物利尿，ATP、維生素C預(yù)防腦水腫，ATP預(yù)防細(xì)胞損傷，聯(lián)合能量合劑，而后轉(zhuǎn)入高壓氧艙進(jìn)行高壓氧治療，根據(jù)嚴(yán)重程度安排氧療的次數(shù)；③食物中毒，搶救方法以洗胃為主，取坐位或半坐位，也可取左側(cè)臥位，洗胃液25 ℃～38 ℃，將胃管經(jīng)口插入45～55 cm，以洗胃機(jī)洗胃，同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)，待患者意識(shí)穩(wěn)定后，送入ICU監(jiān)護(hù)；④低血糖，淺昏迷者可給予50%葡萄糖溶液60～100 ml靜脈注射，可多次注射，頑固性反復(fù)發(fā)作者，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療，首選氫化可的松，聯(lián)合吸氧，同時(shí)聯(lián)合腦保護(hù)治療；⑤心源性昏迷，多見(jiàn)于急性心力衰竭，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度，逐步恢復(fù)恢復(fù)的血容量，糾正液體失衡，將CVP維持在6～12 cm H2O，進(jìn)行輸入量控制，補(bǔ)液堅(jiān)持量入為出，控制電解質(zhì)的原則，也可配合全尿量補(bǔ)入，對(duì)于出現(xiàn)少尿者，預(yù)防性給予強(qiáng)心藥物，如速尿、螺內(nèi)酯、貝那普利，聯(lián)合機(jī)械通氣支持治療；⑥急性腦血管病，給予吸氧+降壓+脫水治療，預(yù)防腦疝形成。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療前及出急診科時(shí)患者收縮壓（SDP）、舒張壓（DBP）、心輸出血量（CO）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）水平；對(duì)比兩組轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

24 h后復(fù)查Glasgow昏迷指數(shù)，與治療前Glasgow昏迷指數(shù)進(jìn)行對(duì)比，以變化幅度評(píng)價(jià)療效：好轉(zhuǎn)，Glasgow上升≥20%或蘇醒；穩(wěn)定，Glasgow評(píng)分下降>-20%，或上升<19%；惡化，Glasgow下降>-20%，或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選患者中好轉(zhuǎn)40例，穩(wěn)定19例，惡化1例，好轉(zhuǎn)率為66.7%。出現(xiàn)低血糖引起的腦水腫死亡1例，其余患者均搶救成功。誤診1例，低血糖昏迷被誤診為腦血管意外1例。出急診科時(shí)患者CO、PaO2/FiO2水平高于入院時(shí)，SBP、DBP、HR、RR、APACHEⅡ低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

急診昏迷的病因相對(duì)集中，從昏迷的發(fā)生機(jī)制來(lái)看，一切可能導(dǎo)致大腦皮層活動(dòng)受到抑制的疾病，都可能引起昏迷，其中無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征的患者，都需要送急診內(nèi)科搶救。從本次研究來(lái)看，昏迷的比重主要為腦血管病、低血糖、酮癥酸中毒、酒精食物中毒等，病種較集中，這與患者例數(shù)較少有關(guān)，實(shí)際上即使是急性的心理應(yīng)激事件都可能導(dǎo)致昏迷。對(duì)于老年人，伴有睡眠、覺(jué)醒通路障礙的患者，較容易因顱外疾病等原因誘發(fā)昏迷。

對(duì)于昏迷的診斷，病史、癥狀表現(xiàn)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心電圖等較容易診斷，研究中僅出現(xiàn)1例低血糖引起腦疝形成被診斷為腦血管意外，這與醫(yī)師根據(jù)顱內(nèi)表現(xiàn)診斷，忽略了低血糖、腦疝之間關(guān)系分析有關(guān)。實(shí)際上腦疝的形成原因較多，酒精中毒等都可能導(dǎo)致腦疝形成，應(yīng)給予足夠的重視[4-5]。又如飲酒后也容易導(dǎo)致腦血管意外，但飲酒是否過(guò)量需要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)判斷，弄清楚相互之間的關(guān)系[6-8]。對(duì)于少見(jiàn)疾病、病史不明的疾病，診斷往往較困難，如誤服藥物中毒，往往無(wú)法有效的判斷昏迷的病因，一定程度上給診斷帶來(lái)了困難。醫(yī)師需要重視資料的收集，相互驗(yàn)證，基于證據(jù)大膽猜測(cè)，避免陷入慣性思維。

對(duì)于昏迷的治療，應(yīng)以促醒、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定為主要任務(wù)，是保障患者生命安全的關(guān)鍵。在病情病因后，對(duì)癥治療，如酒精中毒，往往需要解毒治療，部分患者甚至需要接受透析。對(duì)于促醒治療，除納洛酮外，還可聯(lián)合醒腦靜等其他藥物，從多種途徑促醒。治療過(guò)程中，還應(yīng)重視器官保護(hù)，避免出現(xiàn)器官衰竭[9-10]。

綜上所述，急診內(nèi)科搶救昏迷患者病種相對(duì)集中，需要建立相應(yīng)疾病的處理規(guī)范。

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（收稿日期：2017-05-09）