微創腎鏡碎石取石術對開放手術后殘留結石及復發結石的治療效果

張鐵輝

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡碎石取石手術（MPCNL）治療開放性手術后殘留結石和復發及時的效果。方法 該院于2014年2月—2016年5月采用MPCNL治療30例實行開放手術取石術后殘留及復發結石患者，觀察30例患者結石的取凈率、出血量、手術時間、術后腎造瘺管拔除時間等。結果 30例患者內接受單通道碎石取石的患者26例，雙通道碎石取石4例，結石取凈率是86.7%，手術平均時間是140.0 min，術中平均出血量是171.0 mL，平均造瘺管拔除時間是5.2 d，術后住院時間是6.5 d。術中、術后患者無大出血或感染性休克等并發癥出現。結論 MPCNL是有效治療腎結石行開放手術取石術后殘留及復發結石的首選方法。

[關鍵詞] 復發性結石；微創經皮腎鏡取石手術；開放手術

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0115-03

Treatment Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy on the Residual Stones and Recurrent Stones after the Open Surgery

ZHANG Tie-hui

Outpatient Department， Public Security Frontier Corps Hospital， Changchun， Jilin Province， 130051 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on the residual stones and recurrent stones after the open surgery. Methods 30 cases of residual and recurrent stones after MPCNL in this hospital from February 2014 to May 2016 were selected and the stones clearance rate， bleeding amount， operation time and removal time of nephrostomy tube after operation were observed. Results Of 30 cases， there were 26 cases receiving the single channel lithotripsy and 4 cases with double channels lithotripsy， and the stones clearance rate was 86.7%， and the average operation time was 140.0 min， and the average intraoperative bleeding amount was 171.0 mL， and the average removal time of fistula tube was 5.2 d and the postoperative length of stay was 6.5 d， and there were no complications such as hemorrhea or infectious shock. Conclusion MPCNL is a preferred method in treatment of residual stones and recurrence stones after the open surgery lithotomy.

[Key words] Recurrent stones； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Open surgery

泌尿系統結石為常見的泌尿外科疾病。在近十幾年來，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）已經成為巨大腎結石或體外震波碎石等無效治療的理想解決辦法。在以往，腎結石患者最多采用的是開放性手術的方式，額手術后結石殘余或者復發的情況也比較常見，并且一直都是臨床治療的一大難點。而如今，微創腎鏡碎石取石術的出現以及在醫學臨床領域的推廣應用，對于解決這一現實性難題找尋出了一條有效的途徑。PCNL主要是按照手術操作通道直徑的大小分成標準PCNL和微創PCNL（MPCNL）[1]。MPCNL和標準的PCNL相比較，其最大的有點是對對于腎實質產生的損傷很小。2014年2月—2016年5月期間，該院共對30例腎結石開放手術取石術后殘留及復發結石患者實行了MPCNL手術治理，近期效果十分理想，以下是具體的相關內容報道，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次臨床實踐，選取的30例中，包括男性患者21例，女性患者9例。該組患者年齡范圍在 26～67歲之間，患者平均年齡為 43.1歲；30例中，殘留結石18例，余下12例則屬于側腎、輸尿管復發結石。此外，該組30例，入院經過相關檢查后發現，23例出現了多發性結石，另有7例顯示表現為單發結石。其中，6例患者顯示為輸尿管上段結石，24例患者被確診為腎結石。患者進行KUB+IVU、CT等檢查，結合檢查情況得知，3例為部分鑄型結石，2例完全鑄型結石，腎盞憩室結石1例，其他24例。

1.2 方法

患者接受全麻或是椎管麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。消毒完畢之后，主治醫生自患者尿道開始，向患側輸尿管內插入F5輸尿導管，慢慢移至到腎盂位置處。該操作，便于對截石位置進行確定，并且有利于對穿刺以及擴張的位置進行明確；一部分的輸尿管截石伴腎臟明顯結石則不需要實行以上步驟。①留雙腔氣囊導尿管，改成俯臥位，腎區腹下墊高，重新消毒鋪巾，之后即可借助于B超做進一步的觀察，繼而引導并明確下一步需要選擇穿刺的位置點。②穿刺中，借助穿刺針將斑馬導線放入其中，以此（穿刺針）作為中心，做0.5 cm長的切口，確定穿刺針的深入之后退出穿刺針，之后再次借助導絲，將結石找出并擊碎取出。endprint

2 結果

該次治療中，30例患者中有26例實行單通道碎石取石，4例接受雙通道碎石取石，結石取凈率高達86.7%（26/30）。下述表1統計呈現的是該次臨床實踐治療結果。

表1 微創腎鏡碎石取石術治療下的患者臨床實效性

從表1結果統計中可以得知，患者手術平均時間為140.0 min，術中平均出血量171.0 mL，平均造瘺管拔除時間5.2 d，住院時間6.5 d。術中、術后患者并未出現大出血或感染性休克等嚴重并發癥。

3 討論

過去對開放性手術后殘留以及復發的結石進行處理過程十分麻煩[2]。主要是由于：開放手術對腎結石進行處理后會在手術區域中遺留瘢痕和粘連，腎盂以及腎盞的解剖結構改變，因此對殘留結石和復發結石的再次處理較為困難[3]，主要表現為粘連和瘢痕的松解難度較大，術中出血量增加，危險性也相應的升高。隨著現代腔內碎石技術的進步，MPCNL逐漸成了治療腎結石的現代化手段，并且還是治療巨大結石和復雜腎結石金標準[4]；必要時還能安全有效的實行雙側PCNL，充分減少患者二次手術痛苦，合理控制手術費用[5]。特別是通過改良以后的MPCNL，只需要將穿刺通道擴張到F14或是F16，并且用輸尿管鏡替代，同標準經皮腎鏡碎石取石手術對比，手術過程內的大出血以及腎皮質的撕裂狀況很少出現。對于合并輸尿管或盂管連接狹窄者，經皮神經下狹窄中切開，微創手術創傷極小，實現了手術和取石的同步進行，這是該手術的一個重要優勢[6]。雖然還要深入隨訪并觀察狹窄內切開的遠期治療效果，近期的復查隨訪能夠得知狹窄段的梗阻得到了一定解除，充分緩解了腎積水的情況，此次研究結果證實該手術的近期治療效果確切。患者手術平均時間為140.0 min，術中平均出血量171.0 mL，平均造瘺管拔除時間5.2 d，住院時間6.5 d。術中、術后患者并未出現大出血或感染性休克等嚴重并發癥。

從該次研究結果中也可以進一步表明，PNCL應用到開放手術后殘留或者復發結石的手術清除中，也存在一些不可避免的問題和不足。具體呈現為兩點。①對患者在進行經皮腎穿刺過程中，一般都比較難建立操作通道的，且在手術后也很可能在患者傷處留下瘢痕。更困難的一點是，待穿刺成功后，擴展器做下一步的擴張同樣會變得比較困難。②是腎臟周邊組織粘連，腎臟固定，因此對通道的要求比較高。如果通道不理想、碎石中輸尿管鏡大范圍活動，很有可能會導致腎實質出現嚴重損傷[7]。筆者認為，如果腎臟結石表現為多發性，預測多通道取石將會十分困難，因此要及時增加通道；③造瘺在經過或者接近瘢痕部位不易愈合；并且開放手術后腎臟及周邊組織相互的解剖關系改變，穿刺以及擴張過程中極有可能對胸膜、腹膜及周圍臟器等造成損傷[8]，因此手術過程中必須要對上述情況及時預防和合理處置[9-10]。因為傳統的B超和T管造影檢查的方法，應用到膽道診斷殘余結石，或多或少都會存在一定的假陰性。對于患者及其整個臨床診治管理而言，如果單憑一條檢查數據結果都草率拔除膽道引流管，很大程度上會造成患者失去膽道殘余結石的最佳微創治療機會。對于這層面的問題，是經歷過多年的臨床實踐總結出來的，需要特別留意。從上述結果探討分析中可以進一步認識到，MPCNL應用于腎結石開放手術取石術殘留或復發結石的治療中，對于上述所重點表述和歸納的幾個方面的問題和不足，恰好可以解決。

綜上可知，MPCNL針對腎結石開放術取石術后殘留及復發結石的治療具有較強的安全性和有效性，并且能作為治療該類結石的首選方法 。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-06-25）endprint