136例妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變臨床分析

鄭舉成

[摘要] 目的 分析妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的診斷方法、病理類型、手術時機和妊娠結局，以指導臨床診療。方法 該院 2010年1月—2016年5月期間共收治妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變136例，分析相關資料，探討診斷方法、手術方式（腹腔鏡手術或開腹手術）及時機、并發癥、妊娠結局等指標。結果 卵巢成熟性畸胎瘤最為多見，為76例（55.88%），其次是卵巢囊腺瘤43例（31.62%），惡性腫瘤（上皮性腫瘤）3例（2.21%），其他病理類型占（10.29%）。常見并發癥是卵巢腫瘤蒂扭轉，需急診手術探查，50%卵巢壞死行患側附件切除術。中期妊娠合并卵巢良性腫瘤可考慮腹腔鏡探查，晚期妊娠及惡性腫瘤需開腹手術。結論 妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變大部分為良性病變，無需過多干預。對于合并卵巢惡性腫瘤，應及時終止妊娠，進行惡性腫瘤的綜合治療。

[關鍵詞] 妊娠；卵巢腫瘤；瘤樣病變；卵巢成熟性畸胎瘤

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0049-04

Clinical Analysis of 136 Cases with Pregnancy and Ovarian Tumor and Tumor-like lesion

ZHENG Ju-cheng

Department of Gynecology， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic method， pathological type， operation opportunity and pregnancy outcome of pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion to guide the clinical diagnosis and treatment. Methods 136 cases of patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion in our hospital from January 2010 to May 2016 were selected and the related data were analyzed and the diagnostic method， operation method （laparoscopic surgery or laparotomy）， opportunity， complication and pregnancy outcome were studied. Results The benign ovarian teratomas were the most common with 76 case （55.88%）， and then 43 cases with ovarian cystadenoma （31.62%）， 3 cases with malignant tumors （epithelial ovarian tumor）（2.21%） and the other pathological type was 10.29%， and the common complication was ovarian tumor torsion that needs the emergency operation exploration， and 50 percent of patients with ovarian necrosis underwent the affected side appendectomy， and the laparoscopic approach could be considered in treatment of mid-trimester pregnancy and benign ovarian tumor， and the advanced pregnancy and malignant tumors needed the laparotomy. Conclusion Most of the patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion are the benign lesions， without excessive intervention. We should terminate a pregnancy in time and conduct the comprehensive treatment of malignant tumors for patients with malignant ovarian neoplasm.

[Key words] Pregnancy； Ovarian tumor； Tumor-like lesion； Benign ovarian teratomas

妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變是婦產科常見病之一，人們越來越重視及規范圍產保健工作，超聲檢查在臨床工作中越來越重要以及剖宮產率逐日上升，妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的發現率明顯升高，診斷時間也不斷提前[1]。妊娠期卵巢腫瘤國內文獻報道的發病率約為1.9‰～11.4‰，惡性腫瘤的發病率約為0.04‰～0.359‰[2]。妊娠合并卵巢腫瘤國外文獻報道的發生率為1/81～1/2 500，惡性腫瘤約占3%[3]。當出現各種臨床并發癥時，相對非孕期，對母嬰安全的影響及危害性更大，治療時需兼顧母嬰安全。所以正確認識妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的診治方案，對于每個婦產科醫師來說都是至關重要的。該院2010年1月—2016年5月期間共收治妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變136例，分析相關資料，復習、收集相關文獻，希望能對今后的臨床工作起到一定的參考作用，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2016年5月該院產科收治患者共37209例，其中出院診斷為妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的136例，占總分娩人數0.37%；136例患者平均年齡（27.60±4.59）歲，年齡最小19歲，最大42歲；孕前診斷7例、早孕期確診41例、中孕期診斷16 例、孕晚期確診13 例，剖宮產術中發現59例（43.38%）。術前超聲檢查發現76例，MRI發現1例，術中診斷59例；病理類型以成熟性畸胎瘤最為多見，為76例（55.88%），其次為囊腺瘤43例（31.62%），腺纖維瘤5例（3.68%），黃體囊腫3例（2.21%），卵泡膜細胞瘤2例（1.47%），成熟畸胎瘤+囊腺瘤共4例（2.94%）（同時含有2種病理組織學類型），惡性腫瘤（上皮性腫瘤）3例（2.21%）。腫瘤發生于雙側為10例，右側71例，左側55例。單胎133例，雙胎2例，引產1例，足月產132例，獲得新生兒137名，新生兒窒息1例。所有病例均為術中肉眼所見及術后病理證實。

1.2 納入標準

①病史資料較齊全；②宮內妊娠明確的且收住該科；③孕前、孕期檢出卵巢腫瘤或發現卵巢腫塊，并經妊娠期手術、術后病理確診。排除標準：①孕前或妊娠期發現的卵巢腫瘤，未經手術證實；②終止妊娠后發現的卵巢腫瘤。

1.3 研究方法

采用彩色多普勒超聲，檢查子宮、雙附件以及胎兒，主要指標為卵巢腫瘤大小、形態、質地、血流信號情況。

2 結果

2.1 病理類型及所占比例

病理類型以卵巢成熟性畸胎瘤最為多見，其次為卵巢囊腺瘤43例，其他病理類型相對少見，惡性腫瘤3例，占2.21%，以良性腫瘤占97.79%，見表1。

2.2 并發癥的處理

136例病例中有6例發生卵巢腫瘤蒂扭轉，占4.41%，其中發生蒂扭轉壞死者3 例（占2.21%）；分別為成熟性畸胎瘤1例，腺纖維瘤1例，卵泡膜纖維瘤1例。6例蒂扭轉中1例發生在早期妊娠，5例發生在中期妊娠，3例壞死患者急診行患側附件切除術。

2.3 處理及結局

2.3.1 良性腫瘤手術方式 136例病例中，良性腫瘤及瘤樣病變133例， 惡性腫瘤3例，腹腔鏡下完成手術37例，占27.21%；2例因腫瘤較大，中轉開腹手術，其余99例均行開腹手術。

2.3.2 惡性上皮性腫瘤手術方式、妊娠結局、術后病理、患者預后 3例卵巢惡性腫瘤中，第1例雙側卵巢轉移性腺癌，術前發現盆腔包塊，術中快速病理示妊娠黃體瘤或卵巢性索間質腫瘤黃素化或其他。術中予行“剖宮產+左附件切除術+右卵巢剖視+楔形切除術”，術后病理：血管腔中見大量癌栓，（左卵巢）轉移性印戒細胞癌，（右）卵巢見轉移性印戒細胞癌，腹水可見癌細胞。術后轉診上級醫院病理證實結腸腺癌并卵巢腫瘤，患者于3個月后死亡。新生兒系33+4周，早產女嬰，外觀無畸形，身長45 cm，體重1 850 g，Apgar評分2'-6'-9'，轉兒科進一步診治，隨訪患兒，目前生長、發育情況良好。

第2例患者術前發現盆腔包塊，行“剖宮產+左附件切除術”，術中快速病理回報示左卵巢粘液性囊腺瘤，灶性交界性。術后病理示：左卵巢交界性粘液性囊腺瘤，腸型，灶性呈上皮內癌變。輸卵管慢性炎。未行全面分期手術及進一步診療，術后診斷：左卵巢粘液性囊腺癌Ic2期。術中助娩一成熟女嬰，外觀無畸形，體重3 250 g，身長50 cm，Apgar評分9'-10'-10'。3年后因孕39+4周再次住該科行“剖宮產+右側輸卵管結扎術”，術中探查盆腹腔臟器及淋巴結未見腫瘤復發；頭位助娩一成熟男嬰，外觀無畸形，體重4 200 g，身長52 cm，Apgar評分9'-10'-10'。目前患者及新生兒仍在隨訪中。

第3例，以“停經38+4周，瘢痕子宮及胎膜早破”行“剖宮產+左卵巢腫瘤剔除術”，術中冰凍病理檢查示：交界性漿液性囊腺瘤，灶性癌變。術中予行“經腹子宮切除+雙卵巢動靜脈高位結扎+大網膜切除+闌尾切除+盆腔淋巴結清掃術”術后病理：（左）卵巢微乳頭型漿液性交界性囊實性腫瘤，灶性癌變，低度惡性漿液性癌，灶性鈣化，右側卵巢交界性漿液性囊腺瘤；區域淋巴結及其余標本未見癌轉移（左側盆掃淋巴結0/20，右側盆掃淋巴結0/6）。患兒出生評分9'-10'-10'，生長51 cm，體重3 450 kg，目前發育良好。患者術后于該院行DC方案（多西他賽+卡鉑q3w）化療6療程，目前化療已結束，過程順利，仍于密切隨診中。

3 討論

3.1 卵巢腫瘤與妊娠相互影響

妊娠與卵巢腫瘤在孕期相互影響比較大，其主要在于妊娠期激素水平、解剖結構變化，發生卵巢腫瘤蒂扭轉、破裂出血、感染等并發癥的風險性隨之增加。早孕期，腫瘤壓迫子宮可引起流產；孕中期，因孕婦體位的突然改變，可誘發卵巢腫瘤蒂扭轉，若處理不及時可能導致壞死、感染甚至引起母嬰死亡等并發癥。蒂扭轉是最為常見的并發癥之一，其發生率為 10%～15%[4]，該組資料中發生卵巢腫瘤蒂扭轉共6 例，占4.41%，其中發生卵巢腫瘤蒂扭轉壞死者3 例（占2.21%）。6例中術前、術后均用硫酸鎂安胎，無流產、早產發生；患者術后嚴密隨診，繼續妊娠至足月，新生兒預后良好。該組資料中2例術前考慮惡性腫瘤分別于36周及33+4周行剖宮產，系醫源性早產。考慮病例不多，存在選擇性偏倚，導致與文獻有所出入。

3.2 治療

妊娠合并卵巢腫瘤的治療尚無大宗有代表性的數據及循證醫學依據，也尚未有統一的臨床指南，目前臨床處理基于妊娠孕周、病理學類型、腫瘤臨床分期和患者及其家屬意愿來綜合考慮。

3.2.1 妊娠合并卵巢良性腫瘤治療時機的選擇 妊娠合并卵巢腫瘤早孕期手術最常見的并發癥是流產。大多數學者認為妊娠16～18周是手術的最佳時機，這期間卵巢黃體功能支持減少，胎盤功能日趨完善，子宮敏感性低，胎兒的丟失率低。腫瘤短期增大較快或在中孕期腫瘤大，或綜合各項指標高度懷疑惡性腫瘤者，均建議限期手術，一般建議于孕 16～18 周行手術治療[5]。孕中期在該院手術患者，給予保胎等處理后無流產發生。妊娠18 周后伴隨子宮增大，腫瘤增大越過盆腔，蒂扭轉、破裂發生率增加。若腫瘤隨診中相關指標變化不明顯，考慮良性腫瘤，可于剖宮產時行腫瘤切除或于產后行腹腔鏡下手術治療。若發現腫瘤惡變可能應限期手術探查。若于孕晚期發現卵巢腫瘤，可綜合考慮可能的病理類型、孕婦意愿、胎兒孕周、生長發育情況及有無合并癥等因素給予最為合適的分娩方式。endprint

3.2.2 妊娠合并卵巢良性腫瘤手術方式的選擇 腹腔鏡的應用越來越廣泛，已經成為卵巢良性腫瘤的標準術式，其手術時間短，微創，術中出血少，術后恢復快，術后并發癥發生率低，住院時間短，術后創面粘連發生率低[6-7]。大量證據證明，妊娠期行腹腔鏡手術是安全的[8]。有學者建議，術前相關檢查提示良性腫瘤先行腹腔鏡探查，如病理高度提示惡性腫瘤則中轉開腹手術。該組資料中腹腔鏡下完成手術39例，占總例數28.68%，其中2例中轉開腹手術。無論何種手術方式，術中避免刺激子宮，術后予黃體酮、硫酸鎂抑制宮縮等保胎治療以預防發生流產、早產。

3.3 妊娠合并卵惡性腫瘤治療

3.3.1 手術治療 妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療原則是基于妊娠孕周、病理學類型、腫瘤分期和患者、家屬意愿及以后的生育要求來考慮。如早期上皮性癌、卵巢低度惡性潛能腫瘤、生殖細胞腫瘤及惡性性索間質細胞瘤，若患者及家屬有強烈保留生育功能，可予單純行單側附件切除術。對于妊娠晚期合并卵巢癌的患者，剖宮產的同時行全面盆腹腔探查，術中標本送快速病理檢查，術中檢查提示惡性腫瘤，應全面分期手術，處理原則同非孕期。

3.3.2 化療和放療 妊娠期合并卵巢癌患者術后是否需要輔助化學治療取決于瘤細胞分化、手術病理分期，除早期、低級別腫瘤（ⅠA 或ⅠB 期，G1、G2）外，所有浸潤型上皮性卵巢癌和惡性生殖細胞腫瘤都需行術后輔助化療[9]。上皮性卵巢癌一線標準化療為PT 方案，生殖細胞腫瘤一線標準化療為PEB/PVB 方案；但多數作者于妊娠期采用鉑類化療來降低腎臟毒性反應，盡管有個案報道應用紫杉醇化療并沒有引起不良胎兒結局[10]。化療是卵巢癌重要的治療手段之一，因為多數卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使盆腹腔廣泛轉移也能取得一定療效[11]。妊娠期多采用單藥鉑類化療。據相關文獻報道，放療主要并發癥為致畸或胎死宮內，因此不推崇用于繼續維持妊娠的患者中。但用于卵巢惡性腫瘤術后化療后復發者，特別于盆腔和腹主動脈區，可以取得良好的姑息性放療效果。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變大部分為良性病變，無需過多干預；對于合并卵巢惡性腫瘤，應及時終止妊娠，進行惡性腫瘤的綜合治療。

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（收稿日期：2017-06-27）endprint