加長型PFNA治療髖部骨折合并同側股骨干骨折的臨床觀察

【摘要】 目的：觀察加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（PFNA）手術治療髖部骨折合并同側股骨干骨折的臨床效果和方法。方法：于2011年1月-2017年3月，選取加長型PFNA治療資料完整的髖部骨折合并同側股骨干骨折23例為研究對象，所有患者均予以加長型PFNA手術治療，觀察患者的治療效果。結果：21例患者獲得完整隨訪，股骨粗隆間骨折均完全愈合，平均骨折愈合時間（18.4±1.7）周；股骨干骨折均完全愈合，平均骨折愈合（22.5±0.8）周；臨床療效評價采用Harris評分標準，其中優13例，良5例，中3例，優良率為85.71%（18/21）。結論：加長型PFNA手術治療髖部骨折合并同側股骨干骨折的臨床效果突出，值得推廣。

【關鍵詞】 髖部骨折； 股骨干骨折； 同側； 內固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0028-02

近年來，隨著現代社會的高速發展，像車禍傷及墜落傷等高能量創傷的發生率增加，由此造成的髖部骨折合并同側股骨干骨折病患也在增多。此類傷是近關節部位合并骨干節段骨折、骨折部位高且累及范圍較廣，內固定物的選擇有限，對此類型的骨折在治療上相對棘手，以往一般是先予行“脛骨結節骨牽引”，腫脹消退后再予行“切開復位+加長DSH鋼板或股骨近端鎖定板內固定”，實際操作中由于對骨折端剝離復位范圍及軟組織損傷很大，且具有“出血量多、手術時間長等不足”的缺點，故臨床上發生骨不連和鋼板斷裂的病例也不少見[1-2]。自AO推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折后，由于其微創、固定強度高、符合生物力學特性，在臨床廣受骨科醫生歡迎[3]。現將其應用結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取患者23例，男19例，女4例；年齡29～88歲，平均49歲，其中29～45歲16例，60～88歲7例，致傷原因：交通事故、高空墜落、跌倒分別為13例、6例、4例；改良Evans分類：Ⅰ型9例，Ⅱ型4例、Ⅲ型4例，Ⅳ型6例；延續股骨干近端骨折7例；傷后至手術時間為1～8 d，平均4.1 d。所有患者了解研究內容后均自愿入組參與研究，并簽署知情同意書，且經筆者所在醫院倫理委員會批準；患者經檢查顯示均符合髖部骨折合并同側股骨干骨折的診斷標準[4]，其中有13例患者伴有合并傷，包括顴骨骨折、肩胛骨骨折、胸腰椎骨折等，排除認知功能障礙、手術禁忌證、血液系統疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 患者入院后常規行脛骨結節牽引制動消腫鎮痛，根據要求完善術前各項化驗檢查，了解患者“心、肺、肝、腎、血液”等重要臟器功能，對高血壓病、糖尿病等基礎性疾病予以內科治療，發現貧血及時輸血，同時予以雙氯氛酸鈉或凱紛藥物止痛等對癥處理，術中根據患者的具體情況合理選擇麻醉方式，23例患者中有19例予以腰硬聯合麻醉，其余采取氣管插管全身麻醉。具體操作步驟如下：指導患者保持仰臥位，將其患肢內收、同側上肢抬高固定，術中采用閉合復位13例，首先可在牽引下手法復位股骨干骨折、內收內旋復位部骨折，在X線透視作用下查看復位是否滿意，若正常則于大粗隆頂端5 cm處作縱行切口，闊筋膜切開后用食指鈍性分離，待觸到大粗隆頂點或者稍偏外側可將導針插入，在X線透視下進行髓腔定位，然后采用電鉆開口后利用導針充分擴髓，根據患者骨折范圍大小選擇合適的加長型PFNA主釘（北京理貝爾和廈門大博潁精醫療器械公司，長度300～380 mm，直徑9～11 mm）插入髓腔內，遇到阻力時切忌采用暴力，避免加重患者骨折嚴重程度。在X線透視下調整主釘插入深度，注意將螺旋刀片控制于股骨頸中下部分，將髓腔導針拔除并連接側方瞄準器，促使其前傾15°，經套筒插入股骨頸內導針，直至關節面下5 mm，擴外側皮質后采用深部擴孔器將事先準備好的螺旋刀片解鎖后打入標記深度，待遠端標準器位置滿意后，常規留置引流管并逐層縫合切口。其余10例股骨干嚴重粉碎性骨折患者行股骨干有限切開復位，首先進行撬撥復位并采用復位鉗進行固定，這個過程中盡量少進行軟組織剝離，要求骨折端對位對線良好，避免骨折端旋轉和短縮移位，然后患肢作內收內旋處理，注意實現下肢長度的恢復，然后在X線透視作用下查看復位滿意后，采用相同的閉合復位方法進行加長型PFNA植入。

1.2.2 術后處理 術后老年患者及術前并發內科疾病患者均需心電監護24 h，常規使用抗凝藥物1周，抗生素一般用2～3 d，術后第2天可遵醫囑進行早期康復功能訓練，包括股四頭肌等長收縮訓練、髖膝關節屈伸活動，術后第4天可指導患者下地拄拐進行行走訓練。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、出血量、骨折愈合時間等相關指標，同時統計局部感染、下肢靜脈血栓等并發癥發生情況；采用Harris（髖關節功能）評分標準對患者骨折的恢復情況進行評價[5]，包括疼痛、功能及活動等指標，總分100分，優：90分以上；良：80～89分；中：70～79分：差：<70分，得分越高表明關節功能恢復情況越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量及骨折愈合時間

本研究共有患者23例，手術時間：55～190 min，平均（106.4±10.7）min；出血量：200～725 ml，平均（350.4±15.7）ml。復診過程中，所有患者經X線片檢查顯示骨折均完全愈合，愈合時間20～24周，平均（22.5±0.8）周。股骨粗隆間骨折均完全愈合，愈合時間15～21周，平均（18.4±1.7）周。endprint

2.2 并發癥發生情況

術后21例患者進行隨訪，隨訪時間：3～18個月，平均（10.4±2.7）個月，隨訪率91.3%，術中及術后患者均未出現局部感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥，也未出現斷釘或者螺旋刀片切割股骨頭現象。

2.3 骨折恢復情況

采用Harris評分標準評估顯示：優13例，良5例，中3例，優良率85.71%（18/21）。

3 討論

BO理論主要是指在保護骨折部位血運的情況下通過器械及內固定形式實現最終二期愈合[6-7]。研究發現，影響骨折愈合主要因素主要包括早期骨折端血腫、穩定的力學環境等多個方面，而傳統治療中單純強調切開復位或者解剖復位實現骨折愈合，但是在操作中會造成大范圍血供破壞，在一定程度上影響預后恢復[8]。另外，髖部骨折合并同側股骨干骨折的骨折線往往達轉子下，轉子下區域的彎曲力矩極大，而內側骨皮質的缺損使內植物所受的力增加，導致治療上相對棘手，同時伴有軟組織的腫脹，如果不采取積極有效的措施進行干預，極易導致患者發生骨折不愈合、髖部畸形等嚴重并發癥。以往對此類骨折多采用動力髖系統內固定術等，但是具有“手術時間長、術中創傷大、術后并發癥多”的缺點，因此會影響患者術后進行康復鍛煉的時間。而且臨床也有學者報道，經上述傳統手術治療等患者術后，發生下肢靜脈栓塞、髖部疼痛等并發癥的幾率較大[6，9]。加長型PFNA是AO/ASIF在PFN基礎上設計創新而來的一種新型股骨髓內交鎖螺釘，具有“抗旋轉、成角穩定性”，其末端寬大刀面能盡可能地壓縮周圍骨質，能促使兩者之間貼合更為緊密，從而使股骨頭頸獲得堅強的固定力度，再加之螺旋刀片、主釘之間具有自動鎖定功能，其穩定性更為突出，可有效防止旋轉和內翻畸形[10-11]。另外桿狀設計及尖端的柔韌性，能夠使髓內釘更為方便地插入以避免局部應力過于集中，橫向鎖定釘的應用則可短縮股骨干骨折并實現其控制，避免骨折端軟組織、骨膜出現大面積剝離，在牽引狀態下即可利用軟組織合頁作用實現骨折復位，符合BO觀念，骨折術后愈合率經實踐證實能夠有效提高[12-13]。本研究結果顯示，23例髖部骨折合并同側股骨干骨折術后恢復良好，且關節功能得到改善，說明該治療方式應用效果確切，能夠有效改善預后，與上述分析相一致。

加長型的PFNA遠端穿過股骨干骨折端，在不影響穿釘情況下應有足夠長度，由于力臂長穩定性好，應盡量選用足夠長的PFNA。術前大重量的脛骨結節牽引及術中在牽引床上的牽引是十分必要的，這樣可充分利用軟組織的合頁作用，有利于骨折端充分復位，同時能夠達到減少手術時間、術中出血量的目的。患肢稍內收、內旋，同側上肢應固定于頭架上，這樣有利于術中操作。手術中最為關鍵的步驟在于確定主釘進針點，一般情況下多選擇大轉子頂點稍稍前外側，在X線透視作用下指導完成，同時要注意恢復頸干角至正常水平，避免髖內翻畸形。插入PFNA主釘有阻力時不宜大重量敲擊進釘，以免主釘遠端彎曲造成瞄準器失準。閉合復位術在插導針或進主釘結束，應經正側位透視以證實在髓內，避免從股骨骨折斷端偏出髓外。另外手術操作中要注意開放復位骨折，可行大腿外側或者前外側+小切口進行撬撥復位，盡量少剝離軟組織，不需強求解剖復位，但應力求對位對線好，防止骨折端旋轉和肢體長短很重要。

早期功能鍛煉是髖部及同側股骨骨折患者術后下肢關節功能恢復的關鍵內容，有助于預后改善。功能鍛煉計劃要醫護人員充分根據患者的實際情況進行制定，并加強指導及督促，于術后第1天開始，指導患者每天被動行髖膝踝關節屈伸鍛煉3～4組，10～20次/組，同時主動行股四頭肌等長收縮練習，鼓勵患者漸進行直腿抬高鍛煉。術后4～7 d開始扶拐下地負重行走，本組患者均得到很好術后功能鍛煉指導。

綜上所述，加長型PFNA手術治療髖部骨折合并同側股骨干骨折的臨床效果突出，值得推廣。

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（收稿日期：2017-07-06）endprint