兩種微創方法治療輸尿管上段結石效果比較

張文達+寧松毅

【摘要】 目的：研究治療輸尿管上段結石患者采取硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術（URL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLUL）兩種微創方法治療的臨床效果。方法：選擇2011年1月-2016年7月筆者所在醫院納入的100例輸尿管上段結石患者。按照隨機數原則將100例患者分為URL組和RLUL組，各50例。比較兩組患者的臨床效果。結果：RLUL組手術時間及住院時間均明顯高于URL組，差異均有統計學意義（P<0.05）。RLUL組一次性結石清除率及4周后結石清除率均為100%；URL 組一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及結石者術后3 d行ESWL 碎石治療，成功22例，患者4 周后結石清除率為96.0%。RLUL組術后一次性結石清除率高于URL組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后4周結石清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：RLUL 治療輸尿管上段較大體積結石具創傷小、成功率高等特點，URL可真正做到無創，此外操作簡單，術后恢復快，但對于無法有效探查輸尿管開口的患者則無法適用，應根據結石部位、大小及是否合并輸尿管狹窄、畸形等病變等綜合考慮術式的選擇，以達到最好的臨床效果。

【關鍵詞】 URL； RLUL； 輸尿管上段結石； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0012-02

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effect of URL （ureterorenoscope lithotripsy） and RLUL （retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy） in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 patients with upper ureteral calculi treated from January 2011 to December 2016 in the authors hospital were selected.The subjects were randomly divided into URL group and RLUL group，50 cases of each group.The operation time，hospitalization time，one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for two groups was compared.Result：The operation time and hospitalization time of RLUL group were significantly longer than URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for RLUL group was 100%，the one-time removal rate of URL group was 52.0% （26 cases），for 24 cases without exploring the calculus，ESWL （extracorporeal shock wave lithotripsy） therapy was applied after 3 d of surgery.There were 22 successful cases after 4w of surgery，the removal rate was 96.0%.The one-time removal rate for RLUL group was significantly higher than URL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 4w of surgery，there was no statistically significant difference of the removal rate between two groups（P>0.05）.Conclusion：For patients with large volume of upper ureteral calculi，the RLUL can reduce the clinical trauma and improve the success rate.The URL minimally invasive surgery is easy to operate and promotes the patients recovery，but it is difficult to effectively explore the opening of ureter.According to the location and size of calculus and complications of ureterostenosis and malformation，it shall be cautious to select the most appropriate operation methods.

【Key words】 URL； RLUL； Upper ureteral calculi； Clinical effect

First-authors address：Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221000，Chinaendprint

輸尿管上段結石容易引發尿路梗阻從而出現腎功能衰竭。一般來說，輸尿管上段的結石體外碎石效果較好，但如果結石太大或嵌頓性結石時體外碎石往往失敗，此時可采用微創手術切開取石[1]。硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy，RLUL）是臨床最為廣泛采用的兩種微創手術[2]。本研究選擇100例輸尿管上段結石患者，探討兩種術式的治療效果，現作出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2016年7月筆者所在醫院納入的100例輸尿管上段結石患者。所有患者均因腎絞痛急性發作入院，經原位體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL）治療失敗。100例患者均經過診斷確診為輸尿管上段結石，其中左側61例，右側39例；均伴有不同程度的腎積水，輕者54例，中度者32例，重者14例；男76例，女24例；年齡26～59歲，平均（47.52±7.54）歲；病程10 h～3年，平均（101.25±9.65）d；結石大小為1.0 cm×0.7 cm～3.0 cm×1.4 cm，平均1.5 cm×0.9 cm。將100例患者按照隨機數原則分為RLUL組和URL組各50例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比。

1.2 方法

1.2.1 RLUL 組 患者全麻，取健側臥位。腋中線髂嵴上方進行長約 2 cm切口，將皮下與層肌肉進行鈍性分離，注氣后建立后腹膜腔。分別將5 mm、12 mm Trocar置入腋前線和腋后線相應位置，腹腔鏡完全暴露手術視野。清除腹膜外脂肪，使腎周筋膜完全暴露。電刀切開，于腋前線髂前上棘上方置入5 mm Trocar，分享腰大肌找到輸尿管，確定結石部位后采取輸尿管鉗輕夾結石上方輸尿管，防止結石上移，將輸尿管壁切斷后，將結石置入標本袋。檢查有無殘存后，置入雙J管，間斷縫合輸尿管切口，腹膜后留置引流管根，取出腹腔鏡和Trocar，將引流管固定，縫合穿刺孔，結束手術。

1.2.2 URL組 患者全麻，采取截石位，采取 Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡。探查輸尿管開口后置入導絲，將輸尿管鏡放入輸尿管內，并在輸尿管上段確定病灶，氣壓彈道碎石機擊碎結石后，將輸尿管鏡向腎盂探及，置入雙J管，退出輸尿管鏡，術畢。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術、住院時間及不同時間段結石清除效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及住院時間比較

RLUL組患者手術時間及術后住院時間均高于URL組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后不同時間段結石清除率比較

RLUL組術后不同時間段結石清除率均為100%；URL 組一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及結石者術后3 d行ESWL 碎石治療，成功22例，4 周后結石清除率為96.0%。RLUL組術后一次性結石清除率高于URL組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組4周后結石清除率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

泌尿系結石屬于泌尿外科中的常見病，對于輸尿管上段結石通常可采用ESWL治療，90% 可達到治療目的。對于輸尿管上端狹窄嵌頓或伴有腎積水的結石患者，ESWL效果不佳[3]。開放輸尿管切開取石術具有創傷大、手術風險大等特點[4]。經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在術中易損傷腎實質，出現漏尿、感染、出血等并發癥。RLUL與URL是目前臨床常用的兩種微創方法，對于處理輸尿管上段結石均有較好的臨床療效，但由于入路與過程不同，兩種方式各有優劣，應視患者具體情況而定。

對于不適用行ESWL、URL、PCNL治療，或上述方法治療失效者常首選RLUL手術取石[5]。RLUL是腹腔鏡輸尿管取石術的主要指征，此外對于結石較大較硬、嵌頓嚴重或周圍有炎性組織增生者也常選用RLUL手術治療。RLUL 對術者的手術技巧和熟練程度要求較高。術中如何迅速確定結石段輸尿管是手術的關鍵，也是降低術中出血及并發癥的主要保障；輸尿管上段較大結石患者均有可能伴有腎積水，腎臟體積因此增大造成下移，其中大部分輸尿管可能被腎下極覆蓋，其上段多處于腎下極周邊，游離時應首先選擇腎下極，托起腎下極在張力較大處稍作分離即可找到輸尿管[6]；此外 RLUL 均采用所管插管全麻，手術一旦失敗，需要進行開放手術，因此提高對患者的基本情況要求。

URL主要適用于輸尿管中下段結石，但對于嵌頓時間長且伴腎積水的輸尿管上段結石患者同樣適用[7]。URL經人體自然通道操作，手術損傷較小，手術時間短，術后恢復快。因此手術時間及術后住院時間均低于RLUL組，差異均有統計學意義（P<0.05）。確定輸尿管的開口及進入方式是手術中難點，其中開口畸形、狹窄或異位患者手術失敗風險較高[8]。輸尿管上段結石術中容易移位，因此進鏡時要注意穩定水流，避免結石移動[9]；即使結石上移者術后再ESWL碎石治療的也能達到滿意的臨床效果[10]。本組研究中，RLUL組術后一次性結石清除率明顯高于URL組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后4周結石清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。此外 URL對術者要求較低，低年資醫師也能較好的掌握這種方法。

綜上所述，相對于傳統的開放手術，治療輸尿管上段較大體積結石患者采取RLUL，具創傷小、成功率高等優點，但仍會使患者受到一定傷害。而 URL可真正做到無創，此外操作簡單，術后恢復快，但對于無法有效探查輸尿管開口的患者則無法適用，同時上段結石易發生上移也屬于手術失敗的主要原因。按照結石部位、大小及是否存在輸尿管畸形、狹窄等病變等綜合考慮術式的選擇，以達到最好的臨床效果。

參考文獻

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（收稿日期：2017-05-01）endprint