早期肺癌不可怕治療迎來“全面微創3.0”時代

肺癌是我國目前發病率及死亡率最高的惡性腫瘤。人們往往“談癌色變”，仿佛得了肺癌，就被宣判了“死刑”。“治療效果差”、“預后不佳”是很多網絡文章給肺癌打上的標簽。隨著我國生態環境的變化以及肺癌篩查的普及，肺癌的發病率逐年升高，引起了社會各界廣泛關注，給民眾造成了不小的心理負擔。肺癌離你有多遠？肺癌，特別是早期肺癌治療的現狀如何？效果怎樣？這些都是老百姓關心的問題。

防治肺癌的最佳策略：

早發現早治療

過去，肺癌患者往往有癥狀時才來就診，超過75%的肺癌病人在診斷時已有遠處轉移，喪失了手術機會，5年生存率不超過20%，這是肺癌預后差的主要原因。但是，早期肺癌經手術切除后，5年生存率大幅提高到80%以上。因此，早診早治是防治肺癌最為有效的手段。

根據2017年美國癌癥年度報告，高危人群的早期篩查可以顯著降低肺癌和結直腸癌等惡性腫瘤的人群死亡率。近年來CT等影像技術發展迅速，低劑量螺旋CT掃描可以在十幾秒時間內完成全肺掃描成像，輻射量僅為普通CT的1/10到1/5，成為早期肺癌篩查的有力手段。

在國際早期肺癌行動計劃（I-ELCAP）中，低劑量CT所發現的肺癌中Ⅰ期肺癌占80%以上，接受手術的I期患者，10年生存率接近90%。美國國家肺癌篩查研究是目前證據水平最高的肺癌篩查研究。結果發現，CT篩查組發現的早期肺癌超過80%，CT篩查組肺癌死亡率較胸部X片篩查組降低20.3%，總死亡率降低6.7%。因此，低劑量CT已成為目前肺癌早期篩查的最佳手段。

復旦大學附屬腫瘤醫院是國內最早開展低劑量CT篩查的醫院之一，每年CT篩查超過萬人。同時，我們致力于推廣早期肺癌的CT篩查項目。自2013年起，我們聯合上海市閔行區多個社區衛生服務中心開展了基于社區的低劑量CT肺癌篩查研究，共篩查11332人，診斷出原發性肺癌27例，肺癌檢出率為238/100000，其中0-I期病例占81.48%。

進一步分析發現，肺癌篩查中，女性的肺癌陽性率高于男性，不吸煙者高于吸煙者，很多年輕人也不能幸免，這符合近年來我國不吸煙女性人群中早期肺癌發病率增加的趨勢，也有別于美國的肺癌高危人群的定義（吸煙且年齡大于50歲），提示了我國肺癌易感人群的特點。相關研究篩查經驗及結果已在《中國癌癥雜志》和國際期刊《Translational oncology》（腫瘤轉化醫學）發表。如何在我國的肺癌高危人群中進一步推廣低劑量螺旋CT篩查計劃，對改善我國肺癌人群的總體預后具有重要意義，也是我們未來工作的重點之一。

CT篩查發現了結節怎么辦？

結節只是一個影像學概念，其本身并不代表良性或惡性腫瘤，但結節的性質與大小對良惡性的判斷有一定提示作用。

根據CT表現，可以將肺結節分為實性和磨玻璃結節（ground glass nodule，GGN）兩大類。磨玻璃結節是指CT掃描中發現的肺臟呈磨砂玻璃樣的結節狀病灶，又包括純磨玻璃結節和部分實性的混合性磨玻璃結節。根據我們的經驗，CT篩查發現的結節中近50%為磨玻璃結節，約10%為實性結節，而40%為良性的鈣化結節。磨玻璃結節中約70%-80%為惡性度較低的早期肺癌或癌前病變，可能需要手術干預，因此不能大意。但是磨玻璃樣結節并不簡單等同于肺癌，很多良性疾病，如肺炎、肺泡出血、良性腫瘤等也會表現為磨玻璃結節，因此也不必談結節色變。實性結節的鑒別相對復雜，可能需要穿刺活檢輔助診斷。

目前對于肺結節的良惡性診斷，手術切除后的病理檢測仍然是金標準，還沒有哪項無創檢查能準確的判斷結節的良惡性。但是，如果發現結節就手術切除也勢必會誤傷眾多不需要手術的“健康人”，因此到有經驗的胸外科醫師處就診，評估后續檢查以及治療非常重要。

多數磨玻璃結節首次發現后，我們首先建議3—4個月后復查CT。約5%—10%的良性結節（例如炎癥結節）可能再次復查就消失了，不需要進行手術。而對于沒有消失的磨玻璃結節，則需要根據具體情況分析決定是否需要治療。大多數結節在隨訪中可能不發生變化，但也有相當部分結節，在隨訪中可能出現進展跡象。除直徑變大外，磨玻璃結節實性成分增加等也是腫瘤進展的重要表現，應及時進行干預。

此外，血管的形態、結節形狀的變化，如是否有分葉、毛刺、胸膜凹陷對判斷是否需行手術等均有一定的參考價值。目前在臨床中尚沒有可靠的手段能幫助預測結節的惡性程度及變化趨勢。此外，還有部分患者肺內有多個磨玻璃結節，絕大多數情況下這些結節互不相干，稱之為“多原發肺癌”。這些都需要胸外科醫師根據結節的性質和位置，以及患者的綜合情況決定個體化的干預時機和干預方法，這些都是胸外科醫生面臨的重要挑戰。

早期肺癌的全面微創治療：微創3.0

當確診或懷疑肺癌時，首先需要考慮，是否可以進行手術治療。手術是能夠根治或基本治愈肺癌的有效手段之一。尤其針對早期肺癌，手術的治療效果更顯著。

據國際肺癌研究組（IASLC）的數據顯示，早期（I期）肺癌患者術后國際平均5年生存率約80%。2016年，復旦大學腫瘤醫院胸外科共行肺癌手術逾2100例，約81%為I期肺癌，過去10年早期患者術后5年生存率達90.5%，其中病理診斷為原位癌及微浸潤腺癌的患者治愈率達100%。早期肺癌的治療效果已達到國際領先水平。

在此基礎上，為提高早期肺癌患者的生活質量，我們提出了減少患者術前、術中、術后的肺癌手術治療全面微創3.0理念，得到了國內外同行的認可。于2017年7月，發表在被學界譽為外科學圣經的權威學術期刊《Annals of Surgery》（外科學年鑒）的“外科學展望”欄目中。

依據目前肺癌診治指南，準備接受手術的患者，術前應做一系列的檢查，包括增強胸部CT、支氣管鏡、頭顱MRI、骨掃描、腹部B超，甚至全身PET-CT 以及有創縱隔淋鏡巴結活檢等，以輔助手術方案的制定。但是對于篩查發現的早期肺癌患者，腫瘤的惡性程度往往較低，淋巴結或遠處的轉移非常罕見。對于早期肺癌的患者，某些檢查并沒有意義，同時增加了術前等待時間和檢查費用。此外，氣管鏡檢查為有創檢查，骨掃描有輻射損傷。那么，是否可以避免對早期患者的過度檢查？endprint

通過對我院近萬例的肺癌手術患者數據進行回顧性研究分析，我們發現，對于小于2cm且包含磨玻璃成分的外周型腫瘤，支氣管鏡檢查可以免除。同樣這部分患者，只要診斷時年齡大于50歲，沒有臨床癥狀，術前血清癌胚抗原（CEA）正常，也可不行骨掃描檢查。對術前檢查懷疑縱隔淋巴結腫大的患者，我們在國內率先引入了支氣管超聲引導針吸活檢術替代縱隔鏡手術來行術前縱隔淋巴結分期，大大減少了檢查帶來的創傷。我們據此建立了早期非小細胞肺癌的術前微創診療規范，簡化了檢查流程，不僅使患者免于身心創傷，同時也減少了醫療資源的浪費。

另一方面，肺癌手術的原則是最大限度切除病變組織以及最大限度保留正常肺組織。傳統的手術方式為肺葉或全肺切除加系統性縱隔淋巴結清掃。正常肺組織切除過多，會影響患者的術后恢復和生活質量；清掃了的正常的淋巴組織，可能增加術后并發癥的風險，同時對改善預后并沒有幫助。

因此，對于早期肺癌患者，傳統的手術方式可能造成過度損傷，如何減少早期肺癌的手術創傷，是國內外面臨的共同挑戰。我們通過大規模回顧性病例分析發現，病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌等早期肺癌沒有淋巴結轉移，因此可能是肺局部切除（亞肺葉切除）的合適人群。由此，我們團隊創新性地提出，根據術中冰凍病理結果指導個體化手術方案的選擇，首次在國際上提出早期肺腺癌行亞肺葉切除的精確指征，打破了目前早期非小細胞肺癌手術方式混亂的局面，并在國際頂尖腫瘤學雜志《Journal of Clinical Oncology》（臨床腫瘤學）上發表，被認為是早期肺癌個體化治療的重要進步。

為解決精準亞肺葉切除的問題，2008年我們首先在國內開展了CT引導下的帶鉤鋼絲定位下的電視輔助胸腔鏡肺小結節切除術，通過這項技術，我們可以非常準確的定位肺小結節，大大提高了切除的精確性。在這些經驗的基礎上，我們首度提出的“全面微創治療3.0”理念，即，以胸腔鏡技術為載體，治療中為病人選擇合適的手術、合適的切口，保留正常肺組織、肺功能和淋巴結，在盡可能短的時間內完成手術，平衡切口、器官，減少患者機體系統損傷，讓其最大程度獲益。這一理念的提出，對減少肺癌患者手術創傷有重要意義，也為世界各國開展臨床肺癌微創治療提供了重要新理念和實踐指導。

此外，早期肺癌患者的術后隨訪治療也需要進一步個體化。我們發現，不同病理亞型、分子亞型的早期肺癌預后差異明顯。例如含有微乳頭亞型成分或實體亞型成分的肺腺癌，相較于其他肺腺癌亞型，有更高的淋巴結轉移率，預后更差，建議術后早期干預。

針對每一位接受手術的早期肺癌患者，我們會根據他的分期，分子分型系統和病理亞型分類系統，采用我們團隊自主研發的定量風險預測模型，更加準確地預測患者的術后生存情況，如復發時間、復發部位，預期生存時間等。在此基礎上，我們能為每一位早期肺癌患者提供最佳的個體化治療方案和術后隨訪計劃，希望能實現在低危患者中減少復查的頻率和不必要的檢查，簡化隨訪流程，而對高危患者增加復查密度，盡早發現腫瘤復發跡象，及時進行干預。

經過多年的潛心實踐與創新，我們在早期肺癌的診療方面取得了豐富的經驗，上述研究結果受到國際頂尖醫院的關注，應邀先后在美國匹茲堡大學醫學院（2008及2011年），美國哈佛大學麻省總院（2013年），美國范德堡大學醫學院（2013年），美國斯隆-凱特林紀念癌癥中心（2014年）以及瑞士蘇黎世大學（2017年）講課，介紹分享早期肺癌治療的相關經驗，得到了國際同行的廣泛認可。這些經驗來源于中國患者，我們也真心希望這些成果能讓更多的中國患者獲益。

總之，肺癌離我們并不遙遠，需要社會共同關注。隨著篩查的普及，早診早治已經大大提高了肺癌的治療效果，早期肺癌已經成為可以治愈的癌癥。如何減少早期肺癌患者的手術創傷是胸外科醫生面臨的重要挑戰。希望我們的努力可以給更多的肺癌患者帶來希望，讓病人活得更長，活得更好，讓廣大中國患者享受到國際最先進的醫療服務，幫助更多人早日擺脫疾患，笑面人生。

陳海泉，醫學博士，復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任、胸部腫瘤多學科首席專家、肺癌防治中心主任。1992年畢業于上海醫科大學胸心外科學，1997—1999年在美國波特蘭St.Vicent醫學中心工作，師從著名胸心外科專家Albert Starr教授，完成美國胸心外科醫師臨床專科培訓。回國后長期從事胸心外科臨床工作，胸心外科技術全面。擅長肺癌、食管癌等胸部腫瘤的早期診斷和以微創手術為主的多學科綜合治療。

目前擔任美國胸外科學會AATS會員（2011年起）及會員發展委員會委員（2016-2017） ，美國胸外科學會AATS 2016年會 Skill Course 共同主席，美國胸外科學會AATS 2013-2016 Focus論壇Faculty member ，美國胸外科學會AATS Focus CHINA 2016共同主席，美國胸外科醫師協會STS國際理事 （2016-2018）及兩屆國際部委員（2011-2013、2014-2016），歐洲胸外科醫師協會ESTS會員（2015年起）， 亞洲胸心血管外科協會 ASCVTS 理事（2016年起），美國胸科醫師學院資深會員FCCP 上海市領軍人才。上海市優秀學科帶頭人，中國醫師協會胸外科分會常委，上海市抗癌協會胸部腫瘤委員會主任委員，上海醫學會胸外科分會副主委，中國抗癌協會肺癌專業委員會委員，中國抗癌協會食管癌專業委員會委員，中華醫學會胸心血管外科學分會委員，國家自然科學基金委二審專家，國家科技進步獎評審專家，長江學者評審專家，多本SCI期刊審稿人以及國內多家期刊編委。endprint