不同方法治療軟組織缺損的療效觀察

馬鵬濤,劉云寧,魏永輝,朱自清

·臨床論著·

不同方法治療軟組織缺損的療效觀察

馬鵬濤,劉云寧,魏永輝,朱自清

目的探討不同方法治療軟組織缺損的療效。方法針對30例患者不同的軟組織缺損及其病情、經濟狀況,采取不同的治療方案。應用傳統清創換藥治療12例,應用濕潤燒傷膏治療9例,應用胰島素溶液濕敷治療4例,應用封閉負壓吸引技術治療5例。結果30例均獲得隨訪,時間3～6個月。所有患者創面愈合良好,無全身及局部并發癥,無過敏反應。結論對各種軟組織缺損的治療方法應靈活應用,揚長避短,每種方法都可以達到滿意的臨床治療效果,適合在基層醫院應用。

軟組織缺損;傳統清創換藥;濕潤燒傷膏;胰島素溶液;封閉負壓持續吸引技術

在骨科創傷的臨床治療中,各種原因造成的軟組織缺損比較常見,包括皮膚挫裂傷、骨折內固定術后切口感染、褥瘡、糖尿病合并傷口感染等。2013年2月～2016年11月,我科針對不同軟組織缺損患者的實際情況(病情、經濟狀況等),采取不同的治療方案,包括:傳統清創換藥,濕潤燒傷膏的應用,胰島素溶液的濕敷,封閉負壓吸引技術(VSD),均獲得滿意的臨床效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組30例,男17例,女13例,年齡20～75歲。軟組織缺損原因:交通事故傷11例,機械性損傷8例,骨折術后切口缺血壞死5例,壓傷及褥瘡傷6例。軟組織缺損范圍5.0 cm×6.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

圖1 患者,女,73歲,右側脛腓骨骨折術后皮膚壞死軟組織缺損,肌腱、鋼板外露 A.術后第5 天出現皮緣紅腫、壞死,清創后脛前肌腱外露, 軟組織缺損范圍7.0 cm×8.0 cm;B、C.經涂抹濕潤燒傷膏換藥20 d后，創面肉芽組織新鮮,肌腱光澤無壞死;D.術后40 d創面行中厚皮片貼郵票式移植外觀圖2 患者,女,58歲,患糖尿病1年余,車禍傷致右側內踝皮膚大面積撕脫傷,清創縫合術后第5天傷口感染,體溫39.9℃ A.清除壞死組織后肌腱、內踝骨組織局部外露,軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm;B.經每天胰島素溶液中加入慶大霉素將創面濕敷治療6 d后外觀,感染得到控制,創面見有新生肉芽組織;C.治療10 d可見創面紅潤新鮮,無壞死、滲出;D.治療20 d可見紅色肉芽組織,創面面積明顯縮小;E、F、G.分別為創面外觀，治療23、26、30 d創面外觀，創面面積逐漸愈合縮小,外露骨組織已被肉芽組織覆蓋,部分肌腱外露;H.治療60 d后創面已明顯愈合,肌腱、骨組織已完全覆蓋

1.2治療方法

1.2.1創面處理 患者入院后根據病情予以積極對癥治療。外傷性軟組織缺損予以預防性抗感染及抗破傷風治療并急診清創,褥瘡及骨折術后切口感染的病例除積極清創外并取創面分泌物做細菌培養+藥敏試驗。清創過程中先使用肥皂液或生理鹽水刷洗創面及邊緣皮膚組織,反復多次使用3%雙氧水、生理鹽水、2%聚維酮碘溶液清洗創面,清除創面污染物、壞死失活的組織,并充分止血,局部適當的松弛縫合,覆蓋重要血管、神經、骨骼等。

1.2.2傳統清創換藥(12例) 針對軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm左右、無肌腱及骨組織外露者。徹底清創后使用凡士林紗布及無菌敷料包扎。常規抗感染、換藥治療,有明顯滲出時每天換藥1次,創面無感染、滲出時每隔3～4 d換藥1次,待創面肉芽組織新鮮無滲出時,可根據創面愈合面積及邊緣皮膚松弛度進行二期縫合或皮片移植。

1.2.3應用濕潤燒傷膏(9例) 針對軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm～8.0 cm×10.0 cm、創面可見肌腱及骨組織外露者。徹底清創后創面均勻涂抹濕潤燒傷膏,厚約1.0 mm,用濕潤燒傷膏藥紗覆蓋,無菌敷料包扎,每天換藥1次。每次換藥時,嚴格遵循“三不”原則(即不疼痛、不出血、不損傷正常組織)及“三個及時”原則(及時清理液化物、及時清理壞死組織、及時供藥[1])。待創面肉芽組織新鮮時可選擇皮片移植或繼續換藥治療。

1.2.4應用胰島素溶液濕敷(4例) 針對糖尿病患者合并外傷性傷口持久性感染者。胰島素溶液配制:正規胰島素4～16 U加生理鹽水3～20 ml。徹底清創,在配制好的胰島素溶液中加入慶大霉素8～16 U濕敷創面,每次20 min,每天2次。每天監測血糖變化及降血糖對癥治療,胰島素溶液濕敷可改善傷口持續性感染。

1.2.5應用VSD(5例) 針對軟組織缺損范圍10.0 cm×12.0 cm左右、創面較深、感染嚴重、滲出較多以及可見大部分肌腱、骨折內固定物、骨組織外露者。徹底清理創面,創面嚴格止血,設計較創面直徑大1 cm范圍的VSD敷料,完全覆蓋創面。較深的創面底部需填塞VSD敷料,不能留有死腔,然后用半透膜密封創面,連接負壓吸引,注意觀察和記錄引流量及性質,必要時需要生理鹽水沖洗,待創面肉芽組織新鮮后行皮片移植或皮瓣轉移。

2 結果

30例均獲得隨訪,時間3～6個月。所有患者創面愈合良好,無全身及局部并發癥,無過敏反應。① 傳統清創換藥12例:2例治療21 d后直接縫合,6例治療30 d后貼郵票式植皮,4例治療50 d創面愈合。② 應用濕潤燒傷膏9例:5例治療35 d后刃厚皮片移植,4例治療40 d后局部縫合貼中厚皮片郵票式植皮。典型病例見圖1。③ 應用胰島素溶液濕敷4例:3例治療50 d創面愈合,1例治療30 d后植皮。典型病例見圖2。④ 應用VSD 5例:3例治療14 d后中厚皮片移植,2例治療30 d后局部皮瓣轉移。典型病例見圖3。

圖3患者,男,32歲,長期臥床致骶尾部褥瘡A.局部清創后創面外觀,骶骨外露,軟組織缺損范圍10.0 cm×12.0 cm;B.徹底清創后創面外觀;C、D.使用VSD負壓吸引后創面,可見空腔明顯愈合縮小,創面肉芽組織新鮮;E、F.治療20 d再次使用VSD后創面情況;G、H.治療30 d,創面行經兩側V-Y推進皮瓣修復，術后14 d拆線,愈合良好

3 討論

比較不同軟組織缺損的治療方法,依據創面植皮前的縮小面積、清創至植皮時間、創面完全愈合時間、換藥次數,可以看出不同的治療方法在實際臨床應用中有不同的優、缺點。在基層醫院,影響治療的因素較多,包括醫療技術水平、分級診療制度、報銷控費制度的限制及患者的經濟承受能力等,所以,臨床應用中應根據實際情況制定合適的治療方案。

3.1傳統清創換藥治療相對時間較長,需反復清創換藥,增加了患者痛苦,對一些大面積、污染較重、肌腱外露的軟組織缺損治療較困難。但在臨床應用中,傳統清創換藥是最基本的醫療技術,費用也最少。

3.2濕潤燒傷膏的應用根據原位再生醫療技術的發展,創面涂抹濕潤燒傷膏可營造生理性濕潤環境,解決了肌腱、骨組織因長期暴露而壞死的問題;并可激活創面深層的潛能再生細胞,使其轉化為干細胞,實現創面的原位再生復原。

3.3胰島素溶液濕敷的應用創傷傷口感染是糖尿病的常見并發癥之一,一旦發生感染則經久不愈,濕敷胰島素溶液,能降低傷口局部組織的血糖濃度,促進蛋白質合成;可明顯改善傷口持續性感染的問題,縮短傷口愈合的時間。

3.4VSD的應用VSD已成功應用于多種創面缺損的治療,是一種高效全方位引流,能減少創面暴露,減少創面表面細菌量、分泌物等,保持創面相對干凈,減少毒素吸收,有效控制創面感染[2];還能刺激創面血管、肉芽組織生長,能為創面的皮瓣轉移提供良好的成活條件[3];與其他幾種治療方法相比,有明顯的優勢,可縮短治療時間,減少患者換藥的痛苦。但應用VSD的費用相對比較高,增加了患者的經濟負擔。

我們體會,對各種軟組織缺損的治療方法應靈活應用,揚長避短,每種方法都可以達到滿意的臨床治療效果,適合基層醫院應用。

[1] 陳方凱,李曉輝,龔海粟,等.MEBT/MEBO治療慢性難愈性創面的臨床療效分析[J].中國燒傷創瘍雜志,2014,26(2):119-124.

[2] 龔 翔,楊 杰,彭吾訓.封閉負壓引流結合持續沖洗治療四肢創面軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):207-209.

[3] 鐘云祥,鐘 強,張雄輝,等.負壓封閉引流聯合小腿皮神經皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2016,19(1):58-60.

Clinicalobservationonthetreatmentofsofttissuedefectwithdifferentmethods

MAPeng-tao,LIUYun-ning,WEIYong-hui,ZHUZi-qing

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofNingxianCounty,Ningxian,Gansu745200,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different treatments methods for soft tissue defect.MethodsFor 30 cases,on the basis of soft tissue defects,illness and economic conditions, different treatment methods were used.Debridement and dressing changes traditional treatment of 12 cases, moist burn ointment in the treatment of 9 cases, insulin solution wet compressing in the treatment of 4 cases, closed negative pressure drainage in the treatment of 5 cases.ResultsThe 30 cases were followed up for 3～6 months. Wound healing was good, without systemic and local complications, allergic reactions.ConclusionsApplication for treatment of soft tissue defect should be flexible to the full, each method can achieve satisfactory clinical results, suitable for application in grass-roots hospital.

soft tissue defects; traditional debridement and dressing changes; insulin solution; insulin solution wet compressing; closed negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.047

寧縣人民醫院骨科,甘肅 寧縣 745200

馬鵬濤,男,主治醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:153899673@qq.com

R 658；R 622

A

1008-0287(2017)05-0626-03

(接收日期:2017-08-02)