非手術與手術治療肱骨近端骨折

范亞杰,馬張穩

·臨床論著·

非手術與手術治療肱骨近端骨折

范亞杰,馬張穩

目的比較非手術治療與髓內釘手術治療肱骨近端三部分和四部分骨折的療效。方法將49例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者按治療方法分為兩組:20例采用非手術治療，29例采用髓內釘治療。采用Neer評分評估兩組術后肩關節功能，并比較兩組優良率。結果患者均獲得隨訪，時間12～36個月。Neer評分：非手術治療組平均(77.5±4.5)分，優良率為14/20；髓內釘治療組平均(76.0±5.1)分，優良率為21/29；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。三部分骨折術后肩關節活動度：非手術組前屈、外展、內旋優于髓內釘治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)；非手術組四部分骨折的外展與髓內釘組比較差異有統計學意義(P=0.000)。其余項目活動度兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組均未出現肱骨頭缺血壞死。髓內釘組有4例內翻愈合，2例外翻愈合，無假關節形成；非手術組2例內翻愈合，1例外翻愈合，1例假關節形成；兩組并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論Neer三、四部分肱骨近端骨折采用髓內釘手術治療或非手術治療均能獲得良好效果，掌握骨折分型和手術技巧并實行個體化治療方案對術后功能至關重要。

肱骨近端骨折;Neer評分;非手術治療;髓內釘

肱骨近端骨折在治療方法的選擇上尚存爭議。筆者收集2013年1月～2016年4月在我院接受治療并獲得完整隨訪的49例肱骨近端骨折患者資料，對不同治療方法的療效進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組49例，男3例，女46例，年齡60～82(74.3±2.7)歲。按治療方法分為兩組：① 髓內釘組：29例，男1例，女28例，年齡60～80(73.6±2.4)歲；左側5例，右側24例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折19例；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ級6例。② 非手術組：20例，男2例，女18例，年齡60～82(76.8±2.5)歲；左側3例，右側17例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折10例；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1髓內釘組 神經阻滯麻醉下手術。患者取沙灘臥位，上肢置于可透視手術臺上。熒光鏡成像允許肩膀和肱骨的雙平面視圖。采用三角肌劈裂入路，在透視狀態下進行復位，進釘部位在肱骨頭正位片的溝槽中間處。在完成靜態鎖定之后，用可吸收縫合線修復肩袖和三角肌筋膜。術后常規使用抗生素并給予預防血栓治療。術后即刻進行擺鐘活動，術后3周避免主動外展和旋轉。術后1、6、12周進行放射學評估。

1.2.2非手術組 局麻下牽拉復位并石膏或夾板固定，X線示復位滿意后采用懸吊固定法。第2天在患者能耐受疼痛的情況下開始被動擺鐘活動，之后每周逐漸增加活動范圍。4周后根據X線復查結果指導患者開始主動活動。術后1、6、12周進行放射學評估。

2 結果

49例患者均獲得隨訪，時間12～36個月。

2.1兩組術后不同分型的Neer評分見表1。髓內釘組術后疼痛評分稍高于非手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)；其他各項評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；總體評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。 >75歲患者Neer評分:髓內釘治療組有6例，平均為(65.8±0.2)分;非手術治療組有5例，平均為(71.4±0.1)分;兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2術后肩關節活動度見表2。術后肩關節活動度范圍兩組三部分骨折與四部分骨折比較差異均有統計學意義(P<0.05)；非手術組三部分骨折的前屈(P=0.026)、外展(P=0.012)、內旋(P=0.038)平均活動度范圍優于髓內釘組；非手術組四部分骨折的外展與髓內釘組比較差異有統計學意義(P=0.000)。其余項目活動度差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3療效評價根據Neer評分(見表1)，非手術治療組優良14例，優良率14/20；髓內釘組優良21例，優良率21/29；兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4并發癥髓內釘組23例正常愈合，4例內翻愈合，2例外翻愈合，沒有假關節形成；非手術治療組17例正常愈合，2例內翻愈合，1例外翻愈合，1例假關節形成。兩組并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床及影像學評估均沒有出現肱骨頭缺血壞死。

表1 兩組不同分型的平均Neer評分(分

表2 兩組術后肩關節活動范圍

與四部分骨折比較:*P<0.05;與髓內釘組比較:△P<0.05

2.5兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1非手術治療的優、缺點本研究髓內釘組優良率略高于非手術治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)。非手術治療需要對肩關節進行懸吊，由此造成了不能早期活動的缺陷。非手術治療面臨以下主要問題：骨折錯位的固定與否、固定方式及固定的時長、康復鍛煉的必要性及開始鍛煉的時間等。我們的體會，骨折錯位應給予糾正并固定，早期功能鍛煉應以不影響復位的骨折端為前提，如果上述問題不能均衡處理，就會出現骨折不愈合、畸形愈合甚至肱骨頭缺血壞死、功能障礙。但在本研究中沒有出現肱骨頭壞死的患者。此外，即使發生肱骨頭壞死，預后功能一般不會有太大影響[1]。Fjalestad et al[2]的一項2年的隨訪研究發現，手術與非手術兩種方法的治療效果并無差異，且術后6個月和1年的隨訪證實兩組的患者生活質量均顯著提高。本研究結果顯示，非手術組在關節的前屈、外展和內旋的平均活動范圍均優于髓內釘組，組內三部分骨折的平均活動范圍也大于四部分骨折。文獻[3]報道也顯示，雖然手術治療能早期活動，但是與非手術治療相比在術后功能恢復方面并無優勢，恰當的非手術治療仍可收到良好的效果。

3.2髓內釘治療的優、缺點移位的肱骨近端非病理性骨折常用髓內釘治療，因其能穩定復位并堅強固定，且允許肩部的早期活動。髓內釘治療是隨著醫療器械的發展而被用于肱骨近端骨折治療的一種新型方法，是根據肱骨近端的解剖形態設計的，近端可以多個平面和多個方向鎖定，產生抗旋抗屈曲應力，同時保持了肱骨近端的生物力學特性。此外，在手術方面較其他內固定方法創傷更小，間接降低了相關并發癥發生率[4-5]。Sosef et al[6]研究顯示，髓內釘治療肱骨近端骨折12個月后肩關節功能恢復滿意，并且允許患者早期活動減輕疼痛。但是，Nolan et al[7]研究認為，髓內釘在治療復雜嚴重的肱骨近端骨折時多因近端骨折粉碎嚴重，鎖定釘把持力度不夠而不能取得較好的錨定效果，后期易出現退釘、骨折不愈合、畸形愈合甚至嚴重影響預后功能。為解決上述問題，Nijs et al[8]提出了一個新的設想，在近端鎖定釘設計成“釘中釘”理念，能大大增加近端螺釘的錨定，從而避免了退釘等現象的發生。更有學者[9]通過研究認為，肱骨近端不穩定的移位骨折是手術治療的絕對適應證。但Handoll et al[10]在23個試驗中進行保守、手術治療與非手術治療以及不同非手術治療方法比較，發現沒有一個確定的治療方案是最有效的，這與國內的高質量Meta分析[11]結果相似。

圖1患者，女，70歲，左側肱骨近端Neer四部分骨折A.術前X線片，顯示肱骨頭、大結節及小結節斷裂骨折；B.非手術治療6周X線片，顯示骨折成角移位，有骨痂形成；C.非手術治療12周X線片，顯示骨痂形成，成角移位圖2患者，女，69歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術前X線片，顯示肱骨頸及小結節骨折移位；B.非手術治療6周X線片，顯示骨折斷端呈移位；C.非手術治療12周X線片，顯示骨折斷端骨痂形成，斷端略有移位圖3患者，女，65歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術前X線片，顯示肱骨頸及大結節骨折移位；B.髓內釘治療術后6周X線片，顯示髓內釘固定良好；C.術后12周X線片，顯示骨折對位對線良好，骨痂形成圖4患者，女，68歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術前X線片，顯示肱骨大結節及解剖頸骨折；B.髓內釘治療術后1周X線片，顯示骨折斷端有分離，骨折固定裝置完好；C.術后6周X線片，顯示骨折斷端有骨痂形成，無螺釘退出

3.3體會移位的三部分或四部分肱骨近端骨折選擇非手術治療或髓內釘治療均能獲得良好效果。從本研究中我們體會，非手術組通過糾正骨折錯位并堅強固定聯合康復鍛煉能夠取得同樣的效果。手術組中良好的復位對正確插入髓內釘的位置很重要,因為插入位置錯誤可引起骨折的再次錯位、肩峰撞擊、骨不連，而植入物可鎖定螺釘固定，避免骨質疏松骨中頻繁的復位和二次錯位。總之，掌握骨折分型和手術技巧并實行個體化醫療對于手術成功至關重要。

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Non-operativeandsurgicaltreatmentforproximalhumeralfracture

FANYa-jie，MAZhang-wen

(DeptofOrthopaedics,TheAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an，Shanxi716000，China)

ObjectiveTo compare the effects of non-operation and intramedullary nail in treatment of three- or four-part proximal humerus fractures.MethodsThe 49 patients with proximal humerus Neer three-or four-part fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 20 patients

non-operative treatment and 29 patients were treated with intramedullary nail. The Neer-score was used to evaluate shoulder function and the excellent-good rate was compared in two groups.ResultsAll patients were followed up from 12 months to 36 months. The result of two groups in Neer-score: non-operative treatment group was (77.5±4.5) points, excellent-good rate was 14/20, and intramedullary nail group was (76±5.1) points, excellent-good rate was 21/29, there was no significant difference between the two groups about the excellent-good rate(P>0.05). There was significant difference in the degree of postoperative joint movement between the two groups for flexion, abduction, internal rotation in three-part fractures(P<0.05), and the non-operative group was better than intramedullary group; there was significant difference in the abduction of the two groups of four-part fractures (P= 0.000). There was no significant difference in the degree of activity of the remaining items (P>0.05). No humeral head necrosis occurred in both groups, the intramedullary nail group had 4 cases of varus healing, 2 cases of valgus healing, no pseudarthrasis formation; non-operative group had 2 cases of varus healing, 1 case of valgus healing, 1 case of pseudarthrosis formation. There was no significant difference about the complication between the two groups (P>0.05).ConclusionsThe Neer three- or four-part proximal humerus fractures can be treated by intramedullary nail or non-operative treatment,they can get good results.It is critical to mastering the experience of fracture typing and surgical techniques and implementing individualized treatment for function prognostic.

proximal humeral fractures; Neer-score; non-operative treatment; intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.025

R 683.41；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0578-04

延安大學附屬醫院骨科,陜西 延安 716000

范亞杰,男,醫師,主要從事骨創傷與關節研究,E-mail：fanyajie2018@163.com;

馬張穩,男,碩士,主治醫師,通訊作者,主要從事關節、創傷骨科研究,E-mail:m15619871809@163.com

(接收日期：2017-05-27)