單髁置換和全膝關節置換治療內側間室骨性關節炎的近期療效比較

聶 宇,樊宗慶,劉朝宇

·臨床論著·

單髁置換和全膝關節置換治療內側間室骨性關節炎的近期療效比較

聶 宇,樊宗慶,劉朝宇

目的比較單髁置換(UKA)和全膝關節置換(TKA)治療內側間室骨性關節炎的療效。方法將26例內側間室骨性關節炎患者按治療方法分為UKA組(12例)和TKA組(14例),比較兩組手術時間、術中出血量以及術后2、6、10個月的HSS評分和膝關節活動度。結果患者均獲得隨訪,時間≥10個月。兩組術后2、6、10個月時HSS評分和膝關節活動度均較術前明顯改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。術中出血量、術后各時段膝關節活動度及術后2、6個月HSS評分UKA組均優于TKA組,差異均有統計學意義(P<0.05);手術時間和術后10個月時HSS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論UKA和TKA都是治療內側間室骨性關節炎的有效方法,但在術中出血量、術后膝關節活動度方面UKA明顯優于TKA。

單髁置換;全膝關節置換；骨性關節炎

膝內側間室骨性關節炎以往被作為骨性關節炎的早期病變,大多予以保守治療,如:調整運動方式、關節內注射、支具保護等,但效果不盡如人意,多逐漸演變為嚴重的膝關節骨性關節炎,最終需行全膝關節置換(TKA)。TKA是治療膝關節重度骨性關節炎的有效方法,但因患者術前長期膝關節疼痛、功能障礙,并且手術創傷較大、截骨量多,給二期翻修帶來了一定的困難。單髁置換(UKA)是僅對膝關節病變間室(目前主要針對內側間室)進行表面置換的術式。隨著假體設計的發展、手術技術的提高及適應證的合理選擇,UKA的治療效果大大提高[1]。本研究選取2014年6月～2015年10月我科收治的26例骨性關節炎內側間室病變患者,其中12例行UKA,14例行TKA,進行動態隨訪,比較兩種方法的近期療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準:① 內側間室病變;② 經過正規的保守治療無效;③ 膝關節無明顯屈曲、內外翻畸形。排除標準:① 心肺功能衰竭不能耐受手術者;② 骨性關節炎累及多個間室。本組26例患者按治療方法分為兩組:① UKA組:12例,男5例,女7例,年齡61～70(60.3±3.6)歲;② TKA組:14例,男5例,女9例,年齡62～80(66.2±6.9)歲。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2術前準備對存在內科疾病的患者予以相應處理,必要時請相關科室會診;合并原發性高血壓患者控制收縮壓<19.95 kPa、舒張壓<11.97 kPa;合并糖尿病患者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。攝膝關節正、側位片及雙下肢全長正位片、髕骨軸位片,行膝關節MRI等相關檢查。

1.3手術方法硬膜外麻醉。患肢應用止血帶。

1.3.1UKA組 取髕旁內側弧形有限切口,依次切開皮膚、皮下、髕內側支持帶,牽開髕骨,顯露膝關節內側間室。發現患者內側間室軟骨磨損,探查髕股關節和外側間室,確保軟骨良好;同時探查前交叉韌帶,確認前交叉韌帶完好,無明顯松弛。切除內側半月板,避免松解內側軟組織。脛骨髓外定位,行脛骨內側平臺截骨,測量脛骨假體大小。模具引導下行股骨內髁軟骨面截骨,并鉆孔確定假體位置,試模測試內側間室大小良好。調和骨水泥,先安裝脛骨單髁假體,再安裝股骨單髁假體。待骨水泥凝固后檢查膝關節活動度和穩定性。松止血帶,傷口徹底沖洗止血,放置負壓引流管1根,逐層縫合,無菌包扎。見圖1。

1.3.2TKA組 取膝關節正中縱向切口,依次切開皮膚、皮下、髕內側支持帶,翻開髕骨,屈曲并顯露膝關節,切除內外側半月板和交叉韌帶。股骨髓內定位,模具引導下股骨遠端截骨。脛骨髓外定位,模具引導下行脛骨平臺軟骨下截骨。前參考測定股骨假體大小,四合一模具引導下行股骨遠端截骨。測定脛骨假體大小,模具引導下脛骨開槽。調和骨水泥,依次安裝脛骨和股骨假體,安裝聚乙烯內襯,復位。待骨水泥凝固后松止血帶,傷口徹底沖洗止血,放置負壓引流管1根,逐層縫合,無菌包扎。見圖2。

1.4術后處理常規抗感染、抗凝治療。早期行踝泵運動,術后第2天拔除負壓引流管,進行膝關節屈伸功能鍛煉,并逐步下床負重行走。定期換藥,觀察傷口情況,術后2周拆線。每2個月復查1次X線片。評估患者膝關節疼痛、關節活動度,進行HSS評分。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間≥10個月。兩組術后2、6、10個月時HSS評分和膝關節活動度均較術前明顯改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。術中出血量、術后各時段膝關節活動度及術后2、6個月HSS評分UKA組均優于TKA組,差異均有統計學意義(P<0.05);手術時間和術后10個月HSS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

與TKA組比較:**P<0.01

表2 兩組術前及術后各時間段HSS評分比較(分

與TKA組比較:*P<0.05,**P<0.01;與術前比較:△△P<0.01

表3 兩組術前及術后各時間段膝關節活動度比較

與TKA組比較:*P<0.05;與術前比較:△P<0.05

圖1 患者,女,65歲,左膝關節內側間室骨性關節炎 A.術前膝關節正、側位X線片,顯示左膝關節內側間隙明顯狹窄;B.UKA術后膝關節正、側位X線片,顯示單髁假體位置良好 圖2 患者,女,63歲,左膝關節內側間室骨性關節炎 A.術前膝關節正、側位X線片,顯示內側間室明顯狹窄;B.TKA術后膝關節正、側位X線片,顯示全膝假體位置良好

3 討論

3.1UKA與TKA比較有很多文獻對UKA和TKA治療內側間室骨性關節炎療效進行過報道。阮淵 等[2]研究顯示UKA手術創傷小,近期療效較好。Ackroyd et al(2002年)對上百例UKA和TKA術后患者進行長達10余年的隨訪,結果顯示UKA在優良率和膝關節活動度方面明顯優于TKA。Sun et al[3]通過對比研究也發現,與TKA比較,UKA可以獲得更好的功能和活動度。Manzotti et al(2007年)和Yang et al(2003年)通過對比研究發現TKA手術時間長,術中出血多,住院時間長;而UKA創傷小,術后膝關節評分高,功能好。Isaac et al(2007年)通過TKA和UKA術后配對研究發現,在提高本體感覺方面UKA具有明顯優勢。綜合大量相關文獻,UKA較TKA具有手術創傷小、保留骨量多、恢復快、術后膝關節功能良好的優點;同時UKA最大限度地保留了本體感覺,尤其是運動覺,提高患者的術后滿意度。本研究結果顯示,在膝關節活動度和HSS評分方面UKA較TKA有明顯的優勢。也有學者[4]通過隨訪研究發現TKA患者在VAS評分方面優于UKA,可能與手術適應證的選擇、隨訪樣本數等有關。

3.2UKA適應證選擇UKA要想獲得良好的手術效果和術后滿意度,適應證的選擇特別重要。Kozinn et al(1989年)提出UKA的手術適應證為:年齡>60歲,體重<82 kg,存在靜息痛,活動度>90°,屈曲攣縮畸形<5°,術后膝關節無明顯內外翻畸形(內翻<15°,外翻<10°),活動量小。隨著單髁假體設計的不斷進步和患者要求的提高,該適應證則顯得過于苛刻。Pandit et al[5]通過長期研究發現,不符合上述適應證的患者行UKA同樣可以獲得良好的療效和長期的假體生存率,并提出年齡、體重、活動量不應作為UKA的決定因素。多數學者認為前交叉韌帶完整是行UKA治療的先決條件,Goodfellow et al(1992年) 通過研究也證實了這一點。但Boissonneault et al[6]研究發現前交叉韌帶缺失對UKA術后恢復無明顯影響,仍需遠期隨訪進一步證實。本研究UKA患者的適應證選擇如下:① 病變僅累及內側間室;② 無明顯內外翻畸形(≤15°);③ 無明顯屈曲攣縮畸形(<5°);④ 前交叉韌帶完整;⑤ 膝關節活動度>90°。

綜上所述,UKA和TKA均為治療內側間室骨性關節炎的有效方法。UKA在術中出血量、術后膝關節活動度方面明顯優于TKA,同時保留了膝關節本身的穩定結構和本體感覺,術后關節功能恢復快,為二期翻修保留了足夠的骨量,值得推廣應用。本研究由于隨訪時間較短,遠期療效仍需進一步隨訪觀察。

[1] Smith J R, Robinson J R, Porteous A J, et al. Fixed bearing lateral unicompartmental knee arthroplasty—short to midterm survivorship and knee scores for 101 prostheses[J]. Knee, 2014, 21(4):843-847.

[2] 阮 淵, 王生介, 劉偉峰, 等. 單髁置換術治療膝單間室骨性關節炎的近期療效[J]. 臨床骨科雜志,2016, 19(2):181-184.

[3] Sun P F, Jia Y H. Mobile bearing UKA compared to fixed bearing TKA: a randomized prospective study[J]. Knee, 2012, 19(2):103-106.

[4] 李進悅. 單髁關節置換術與全膝關節置換術治療單間室骨關節炎的近期療效比較 [J]. 蚌埠醫學院學報,2015,40 (9):1161-1163.

[5] Pandit H, Jenkins C, Gill H S, et al.Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee replacement[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(5):622-628.

[6] Boissonneault A, Pandit H, Pegg E, et al. No difference in survivorship after unicompartmental knee arthroplasty with or without an intact anterior cruciate ligament[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(11):2480-2486.

Comparisononshort-termeffectofunicompartmentandtotalkneearthroplastyforthetreatmentofmedialcompartmentosteoarthritis

NIEYu,FANZong-qing,LIUChao-yu

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang,Anhui236000,China)

ObjectiveTo compare the curative effect of the unicompartment knee arthroplasty (UKA) with total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of the medial compartment osteoarthritis.MethodsThe 26 cases of medial compartment osteoarthritis were divided into UKA group(12 cases) and TKA group (14 cases), which were compared in three aspects: the operation time, operative blood loss, the HSS scores and the knee joint activity ranges of motion at 2,6 and 10 months after operation.ResultsAll the patients were followed up for more than 10 months, the differences of HSS scores and knee joint activity at 2,6 and 10 months after operation were higher, compared with preoperation (P<0.05). UKA group was superior to TKA group (P<0.05) in terms of operative blood loss, the knee joint activity range of motion at different time periods after the operation, and HSS scores at 2, 6 months after the operation. The differences between two groups were not statistically significant in operation time and HSS scores at 10 months after the operation (P>0.05).ConclusionsBoth UKA and TKA are effective methods for treatment of the medial compartment osteoarthritis. However, UKA is significantly better than TKA with respect to operative bleeding, postoperative knee flexion and extension.

unicompartment knee arthroplasty; total knee arthroplasty；osteoarthritis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.018

R 687.4；R 684.3

A

1008-0287(2017)05-0564-04

阜陽市人民醫院骨科,安徽 阜陽 236000

聶 宇,男,副主任醫師,科副主任,主要從事骨關節疾病研究,E-mail:nieyu6699@126.com

(接收日期:2017-08-22)