腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結石的有效性與安全性

張治中　王龍安

【摘要】 目的：分析總結腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結石的有效性與安全性。方法：選取筆者所在醫院2015年6月-2016年6月采用腹腔鏡治療的膽囊合并膽總管結石患者66例為觀察組，2015年6月-2016年6月采用開腹膽囊切除術治療的患者40例為對照組，觀察對比兩組的有效性和安全性。結果：兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者術中出血量、術后腸胃功能恢復時間、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用腹腔鏡治療是治療膽囊合并膽總管結石較為理想的方式，具有療效好、恢復快、并發癥少的特點，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊結石； 膽總管結石； 有效性； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0128-02

膽囊結石是臨床上常見的膽道外科的多發病之一，女性多于男性，結石主要分為膽固醇結石、以膽固醇為主的混合性結石、黑色膽色素結石三類[1]。臨床上主要表現為膽絞痛、右上腹隱痛等癥狀，嚴重影響患者的日常生活。而多數膽囊結石患者合并有膽總管結石，膽總管結石會長期對膽道造成慢性刺激和炎癥，促使膽道腫瘤的形成，膽管結石又很容易并發急性化膿性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥，嚴重的還會危及患者的生命，進一步降低患者的生活質量[2]。目前臨床以手術治療為主，近年來腹腔鏡手術被廣泛地應用于各種疾病的治療中，效果顯著[3]。本文就腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結石的有效性與安全性進行探究分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年6月筆者所在醫院采用腹腔鏡治療的膽囊合并膽總管結石患者66例為觀察組，其中男25例，女41例，年齡31～70歲，平均（57.3±4.9）歲，結石直徑6.10～20.60 mm，平均（14.25±3.20）mm，病程3個月～2年，平均（11.2±2.3）個月；選取2015年6月-2016年6月采用開腹膽囊切除術治療的患者40例為對照組，其中男15例，女25例，年齡32～70歲，平均（57.7±4.6）歲，結石直徑6.20～20.60 mm，平均（14.21±3.21）mm，病程4個月～2年，平均（11.7±1.9）個月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合筆者所在醫院對于膽囊合并膽總管結石的相關診斷標準，并自愿參與此次研究。此次研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 排除標準

（1）膽總管內結石最大直徑超過5 cm的患者；（2）合并有急性壞疽性膽囊炎，或者左右肝管及肝總管內的結石患者；（3）具有膽囊結石嵌頓伴有Mirizzi綜合征的患者；（4）具有腹膜炎病史，具有上腹部手術史，腹腔內有嚴重粘連的患者；（5）具有嚴重的心、肝、腎及血液免疫系統疾病的患者；（6）妊娠期、哺乳期婦女；（7）具有精神類疾病、智力低下及溝通障礙的患者。

1.3 方法

所有患者治療前均給予禁食水、灌腸等術前準備。對照組患者采用傳統的開腹手術方式進行治療。具體方法：采用氣管插管全麻后，患者取平臥位，于右側腹直肌切一個長度為10～12 cm的切口，根據患者的實際情況選用順式或者逆行將膽囊切除，進行穿刺確定膽總管后，在膽總管的上段根據膽的寬度及結石的大小選擇合適的開口，借助膽道探子、膽道鏡及取石籃等工具進行取石，確定結石取盡后，常規安置腹腔鏡引流管及T管，于手術后兩周進行T管造影，確定各級膽管恢復通暢拔除T管。

觀察組患者采用腹腔鏡治療。具體方法：麻醉后，采用臨床常用的四孔入路法建立氣腹并穿刺Trocar，置入腹腔鏡和操作的器械后，詳細探腹腔，對膽囊三角進行解剖后，對膽囊管及膽囊動脈進行分離后，離斷膽囊動脈，將膽囊切除后將膽囊管夾閉；充分暴露膽總管后，將總管前壁切開，將膽道鏡置入，在膽道鏡的輔助下注水，將結石取出，確定結石取盡后，置入T管間斷縫合切口，檢查縫合處無滲漏后，常規安置引流管。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后腸胃功能恢復時間、住院時間、術后并發癥等指標。

1.5 療效判定標準

治愈：治療后相關檢查顯示患者的結石全部取出，臨床癥狀全部消失；有效：治療后相關檢查顯示患者的結石清除率超過50%，臨床癥狀明顯改善；無效：治療后相關檢查顯示患者的結石清除率不足50%，臨床癥狀基本未變化甚至更加嚴重。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件處理試驗數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組患者臨床治療有效率為96.97%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術時間等指標比較

觀察組患者手術時間為（131.5±9.8）min，對照組手術時間為（136.1±7.5）min，兩組對比差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術中出血量為（85.3±11.9）ml、術后腸胃功能恢復時間為（1.5±0.8）d、住院時間為（8.7±0.8）d，對照組患者術中出血量為（181.1±14.8）ml、術后腸胃功能恢復時間為（3.3±1.3）d、住院時間為（15.7±0.7）d，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。endprint

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者出現膽漏1例，膽道感染2例，胰腺炎1例，并發癥發生率為6.06%；對照組患者出現膽漏3例，膽道感染3例，胰腺炎2例，并發癥發生率為20.00%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，受高脂高蛋白飲食的影響及腹部彩超、MRCP等各類診斷技術的不斷發展，膽囊結石的發病率呈逐年上升趨勢，目前我國人群的發病率已經高達10%左右[4]。相關資料顯示所有膽囊結石患者中有10%～18%患者會合并膽總管結石。膽囊結石的患者會有膽絞痛、上腹部隱痛等癥狀影響患者的生活質量，而膽總管結石會長期對膽道造成慢性刺激和炎癥，促使膽道腫瘤的形成，膽管結石又很容易并發急性化膿性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥，嚴重的還會危及患者的生命，進一步降低患者的生活質量[5]。因此對于膽囊結石合并膽總管結石的治療不容忽視。

目前臨床主要采用外科手術進行治療，傳統的手術方式為開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，此種手術方式因適應范圍廣、不會受多次膽道手術影響等特點，在臨床中應用較廣[6]。但是引起術后瘢痕明顯、創傷大、并發癥多、恢復慢等缺點已經逐漸被腹腔鏡手術取代[6]。腹腔鏡手術是一門新的微創手術方式，它是一種通過在腹部作小切口，插入名字叫做“Torcer”的管道狀工作通道，采用特制的手術器械在電子監視屏的輔助下完成相關的手術操作的方法[7]。此次研究中觀察組患者采用腹腔鏡治療后患者臨床治療有效率、術中出血量、術后腸胃功能恢復時間，以及術后并發癥等情況均優于對照組，也說明在對膽囊合并膽總管結石治療時采用腹腔治療效果更好。分析其原因：（1）腹腔下手術可以進行不同角度和方面的檢查，且不會牽動腹腔的臟器，甚至可以看到一些位置較深不易探察的地方，探查效果更直觀，更全面[8]。（2）腹腔鏡手術對腹腔內的臟器干擾較小，在一個相對密閉的環境下進行手術操作，可以有效避免空氣及空氣中的塵埃、細菌等對腹腔的污染和刺激，減少術后的感染情況。（3）手術的全過程都在電視屏的監視下完成，通過顯示屏可以更加直觀的、清晰地了解腹腔內的具體情況，更利于微細血管的精細操作，而且手術中以電切、電凝為主，對血管先凝后斷，止血徹底，因此可以大大減少術中的出血量，患者的體液流失小，術后自然恢復快。（4）腹腔鏡手術是真正的微創手術，創傷大大減小，痛苦小，不會影響患者的正常生理功能，可以大大縮短患者的住院時間，可以使患者快速的恢復正常生活和工作。（5）腹壁僅有幾個小戳孔，分散而隱蔽，因此愈合后不會影響美觀度，特別符合女性患者對美的需求。（6）腹壁的戳孔代替里腹壁的切口，可以大大降低傷口的感染或者脂肪液化情況，而且還可以有效避免對腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，不容易導致腹壁薄弱或者腹壁切口疝等并發癥，也不會影響腹壁肌肉的運動功能，引起相應皮膚的麻木等情況。

綜上所述，采用腹腔鏡治療是治療膽囊合并膽總管結石較為理想的方式，具有效果好、恢復快、并發癥少的特點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]車長才，朱理仁.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石手術安全性及有效性分析[J].中國醫療前沿，2013，22（12）：39-40.

[2]苗江雨，郭炳勛，張靜，等.腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石的有效性及安全性分析[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：197-201.

[3]藍建平.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石與傳統開腹手術臨床對比分析[J].浙江創傷外科，2014，2（4）：619-621.

[4]王志浩，楊軍，朱求實.內鏡聯合腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床比較[J].腹腔鏡外科雜志，2014，21（3）：209-211.

[5]任勇剛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J].現代消化及介入診療，2015，10（5）：493-494.

[6]鄭清盛，王守銘，付軍，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石28例[J].中國醫藥指南，2014，17（12）：244-245.

[7]陳超波，仇毓東，顧鹽炎，等.膽囊結石合并膽總管結石兩種微創術式比較的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（10）：752-757.

[8]高學霖.腹腔鏡配合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石中治療效果及安全性[J].湖南中醫藥大學學報，2016，15（1）：116-117.

（收稿日期：2017-03-16）endprint