經膝關節后側改良倒L形入路手術治療脛骨平臺后柱骨折的臨床效果

柯志勇

【摘要】 目的：觀察經膝關節后側改良倒L形入路手術治療脛骨平臺后柱骨折的效果。方法：選取在本院接受手術治療的80例脛骨平臺后柱骨折患者進行研究，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用傳統的脛骨平臺后內側或后外成入路的手術治療，觀察組患者采用經膝關節改良倒L形入路手術治療，比較兩組的治療效果。結果：觀察組骨折愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組（P<0.05）；術后1年，觀察組膝關節活動度明顯優于對照組（P<0.05），膝關節功能評分明顯高于對照組（P<0.05）。結論：在脛骨平臺后柱骨折的治療中，經膝關節后側改良倒L形入路方式能夠更好地暴露骨折端，治療效果顯著，同時其操作簡單，安全性高，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 脛骨平臺后柱骨折； 后側入路； 改良倒L形入路

The Clinical Effect of Modified Inverted L-shaped Approach in the Treatment of Tibial Plateau Fractures/KE Zhi-yong.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：104-106

【Abstract】 Objective：To observe the therapeutic effect of modified inverted L-shaped approach on posterior tibial plateau fractures treated.Method：A total of 80 cases of tibial plateau fractures in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method，40 cases in each group.The control group was treated with the traditional surgical treatment of the posterior medial or posterior tibial plateau，the observation group was treated by the improved inverted L-shaped approach，the therapeutic effect of two groups were compared.Result：The fracture healing time and total loading time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）；after 1 year of operations，the knee joint mobility of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05），and the knee function score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of posterior column fractures of the tibial plateau，the knee joint posterior modified inverted L-shaped approach can expose bone fracture better，the treatment effect is remarkable，and it has the advantages of simple operation，high safety，is worthy of clinical application.

【Key words】 Tibial plateau posterior column fracture； Posterior approach； Improved inverted L-shaped approach

First-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.029

脛骨平臺骨折中約有70%累及后柱，其臨床治療和術后功能恢復一直以來都是臨床的難題之一，如果治療不當，則會導致嚴重的關節畸形和功能障礙[1-2]。隨著“三柱理論”的提出，目前骨科臨床醫師對于脛骨平臺后側了解更為深入且完善，這對其診斷與治療提供了良好的科學依據[3-4]。膝關節前側入路是傳統的手術入路方式，其應用于臨床中獲得了較好的治療效果，但其無法有效暴露脛骨平臺后側，臨床應用受到較大的限制[5-6]。膝關節后側倒L入路是一種新入路方式，具有切口小、骨折端顯露充分、安全性高等優點，獲得了越來越多醫生和患者的認可[7]。但該種入路方式在一些復雜的后柱骨折中操作較為復雜，因此，筆者對經膝關節倒L形入路方式進行了改良，獲得了令人滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年9月在本院接受手術治療的80例脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象。納入標準：單純的脛骨平臺后柱閉合性骨折，新鮮骨折，受傷1周內前來就診。排除標準：陳舊性骨折，開放性骨折，伴有骨筋膜間室綜合征及神經血管損傷，伴有明顯的軟組織損傷；患有嚴重心、腦、肝、腎或血液系統疾病，全身情況差及精神病者。按照隨機數字表發將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男29例，女11例，年齡24～65歲，平均（42.5±6.3）歲；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例；受傷原因：交通事故22例，高空墜跌7例，運動7例，其他原因4例。觀察組男27例，女13例，年齡22～68歲，平均（40.5±7.1）歲；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例；受傷原因：交通事故20例，高空墜跌5例，運動9例，其他原因6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經醫院倫理學委員會批準，患者知情同意。endprint

1.2 治療方法 對照組采用傳統的脛骨平臺后內側或后外成入路的手術治療。觀察組采用經膝關節改良倒L形入路手術治療。具體操作為：患者麻醉后取常規俯臥位，屈伸膝關節，確定并標記膝關節后方間隙，之后在腘窩區行倒L行切口，長約15 cm，切口橫行部分由腘橫紋達腘橫紋中外2/3處。提起分離小腿后側筋膜，廣泛分離皮瓣，鈍性分離隱靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈、腓腸內側皮神經，可以做2個手術窗：（1）將股二頭肌肌腱及腓總神經向外牽開，結扎膝下外側血管，部分剝離比目魚肌起點，與腓腸肌一并向外牽開，充分顯露比目魚肌和腘肌之間的后外側脛骨平臺和關節囊。直視下進行骨折復位，關節面塌陷處應用同種異體骨種植方案進行處理，使用克氏針臨時固定骨折塊，應用T形鋼板支撐并固定后側外骨折塊。（2）沿腓腸肌內側進行肌腱分離，沿脛骨后方分離比目魚肌和腘肌，顯露后側內關節囊，牽拉其至外側以充分顯露后側脛骨平臺。用克氏針臨時固定內側骨塊，用鋼板固定后內側柱。手術中通過上述2個手術窗充分對脛骨平臺后側柱進行復位、植骨和固定的操作。操作結束后評價膝關節穩定性，進行軟組織修復操作，留置引流管，不縫合深筋膜，直接逐層縫合切口，關閉皮膚切口。

1.3 觀察指標與評價標準 記錄并比較兩組骨折預后時間和完全負重時間；術后1年，對兩組進行膝關節活動度和功能評價，采用HSS評分量表進行測定：低于60分為膝關節功能恢復差，60～69分為恢復可，70～84分為良，85分以上為優[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合時間及完全負重時間比較 觀察組骨折愈合所需時間及完全負重所需時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組膝關節活動度比較 觀察組膝關節屈曲和伸膝情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組膝關節功能恢復情況比較 觀察組膝關節功能恢復情況明顯優于對照組，且HSS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折的術前處理和手術治療隨著3D技術以及三維CT掃描應用而得到了明顯的改善，以往臨床上常見的術后關節面移位、塌陷、高度丟失、膝關節嚴重畸形等并發癥的發生不斷減少[9-11]。脛骨平臺骨折中，約有70%患者的后柱受累，但該位置偏后，不僅很容易造成漏診，手術過程中對其顯露也較為困難[12-14]。傳統的經膝關節內側及外側入路無法將塌陷的關節面和骨折部分充分顯露出來[15]，而且還容易對周圍的血管神經造成損傷，其應用受到一定程度的限制[16-17]。

膝關節后側倒L形入路方式來源于傳統后方S形入路方式，切口自膝關節后方內側的皮膚褶皺開始，橫行向外延伸，之后沿腓腸肌內側頭向遠端彎曲[18-20]。該種入路方式能將后柱骨折部位很好地顯露出來，從而使得手術醫生可在直視下進行復位、植骨和固定等操作，其在脛骨平臺后柱骨折的治療中具有明顯的優勢，手術效果確切，且安全性高[21-22]。但同時，臨床實踐發現該種入路方式在處理后外側塌陷粉碎骨折，尤其是被腓腸肌內側頭遮擋時需要剝離較多的軟組織，并牽拉血管神經，操作難度較大[23-24]。因此，筆者對經膝關節后側倒L形入路方式進行了改良，在脛骨后內側關節線上1 cm和股骨內髁后緣處的軟組織小凹處入路，在90°前屈膝及關節腔充盈的狀態下正確標識各種定位線，同時聯合支撐鋼板固定可對骨折進行有效支撐。改良后的倒L形入路方式可在不截斷腓骨頸的條件下充分擴大顯露范圍，同時還能有效避免神經受損[25]。本研究結果顯示：觀察組骨折愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組（P<0.05）；術后1年，觀察組膝關節活動度明顯優于對照組（P<0.05），膝關節功能評分明顯高于對照組（P<0.05）。提示改良后的經膝關節倒L形入路與經典的內外側入路手術相比治療效果更為明顯。

綜上所述，在脛骨平臺后柱骨折的治療中，經膝關節后側改良倒L形入路方式能夠更好地暴露骨折端，治療效果顯著，同時其操作簡單，安全性高，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Kandemir U，Maclean J.Surgical approaches for tibial plateay frac-tures[J].J Knee Surg，2014，27（1）：21-29.

[2]王積輝，欒波，裴繼源，等.后側入路治療脛骨平臺后柱骨折17例臨床分析[J].重慶醫學，2014，43（24）：3240-3243.

[3]朱奕，羅從風，楊光，等.脛骨平臺骨折三柱分型的可信度評價[J].中華骨科雜志，2012，32（3）：254-259.

[4]劉建，茍景躍，劉遠祿，等.后側入路內固定治療46例累及脛骨平臺后柱骨折患者的療效觀察[J].重慶醫學，2013，42（20）：2344-2346.

[5]蔣銘，徐鋒，孫斌峰，等.后側入路治療脛骨平臺后側柱骨折[J].實用骨科雜志，2014，20（1）：82-84.

[6]丁浩亮，安智全.后外側脛骨平臺骨折的手術治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（4）：362-365.

[7]王庚啟，唐田，徐文強，等.倒“L”切口治療脛骨平臺后柱骨折的療效分析[J].創傷外科雜志，2016，18（12）：744-746.

[8]何紹烜，趙剛，趙輝，等.改良后側倒“L”形入路治療累及脛骨平臺后柱內外側骨折[J].實用骨科雜志，2015，21（5）：468-470.endprint

[9]劉建民.后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折臨床觀察[J].山東醫藥，2016，56（8）：61-62.

[10]仲飆，張弛，孫輝，等.后外側聯合后內側入路治療脛骨平臺后柱骨折的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（10）：899-901.

[11]羅從風，陳健，孫輝，等.脛骨平臺后柱骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（9）：804-807.

[12]白筍蓬.后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折效果及影響因素分析[J].創傷外科雜志，2016，18（5）：306-308.

[13]王鵬飛，張堃，付亞輝，等.后內側及腓骨截骨雙切口手術治療脛骨平臺后柱骨折療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（4）：419-420.

[14]顧三軍，李海峰，芮永軍，等.關節鏡下微創治療脛骨平臺后柱骨折[J].中華創傷骨科雜志，2016，18（4）：351-354.

[15]李迪，于學立，王緒凱，等.脛骨平臺后柱骨折22例分析[J].中國實驗診斷學，2016，20（3）：490-491.

[16]董勝利，張殿英，趙曉濤，等.后內側入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折[J].天津醫藥，2015，43（10）：1179-1182.

[17] Witte P G，Bush M A，Scott H W.Management of feline distal tibial fractures using a hybrid external skeletal fixator[J].J Small Anim Pract，2014，55（11）：571-578.

[18]邱偉建，包德明，王馭愷，等.后內側倒“L”形切口聯合前外側切口治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志，2016，18（10）：840-844.

[19]丁惠鋒，俞斌，禹寶慶，等.膝關節后內、外側倒“L”形入路治療脛骨平臺后柱骨折的解剖學比較[J].中華骨與關節外科雜志，2015，8（4）：335-338.

[20] Stenroos A，Pakarinen H，Jalkanen J，et al.Tibial Fractures in Alpine Skiing and Snowboarding in Finland：A Retrospective Study on Fracture Types and Injury Mechanisms in 363 Patients[J].Scand J Surg，2016，105（3）：191-196.

[21]顧海倫，楊軍，丁立峰，等.改良后內側倒L形入路在脛骨平臺后柱骨折手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（8）：836-838.

[22] Chen H W，Liu G D，Wu L J.Clinical and radiological outcomes following arthroscopic-assisted management of tibial plateau fractures：a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（12）：3464-3472.

[23]馬治國，婁宏亮，黃鑫，等.后內側倒“L”形切口入路治療脛骨平臺骨折中后柱骨折的療效[J].實用骨科雜志，2015，21（9）：839-842.

[24] Burke R，Chiang A L，Lomasney L M，et al.Multiple anterior tibial stress fractures complicated by acute complete fracture of the distal tibia[J].Orthopedics，2014，37（4）：217，274-278.

[25]林強，晁建虎，劉東錢，等.膝后內側倒“L”形切口治療脛骨平臺后側柱骨折臨床體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1144-1145.

（收稿日期：2017-06-22） （本文編輯：鄧朝陽）endprint