我國醫(yī)保付費制度改革及總額控制管理探析

蘇宏圖

[摘 要]醫(yī)療保險制度是保障大眾疾病醫(yī)療的保險基金制度，其作為社會公共保障的重要一環(huán)對社會穩(wěn)定和公共管理發(fā)展有十分重要的意義。我國在醫(yī)療保障制度改革過程中進行了諸多嘗試，但目前醫(yī)療費用控制方面還存在一定問題。對此，文章提出了對我國醫(yī)保付費制度改革和總額控制管理的研究，提出醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保費用不合理增長的控制機制，為醫(yī)保資源的有效使用提供理論支持。

[關鍵詞]醫(yī)保支付制度；醫(yī)保費用增長；總額控制；談判機制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.32.067

2015年以來我國醫(yī)保支付制度改革一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，目前醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)擴大到藥品支付和醫(yī)務人員服務監(jiān)管層面。但在醫(yī)保全面普及的大環(huán)境下，國家醫(yī)療保險費用壓力依然較大，本文重點探討醫(yī)療保險支付控制問題，由此提出醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保付費總額控制建議。

1 我國醫(yī)保付費制度現(xiàn)狀與問題

1.1 我國醫(yī)保支付制度存在的問題

其一，醫(yī)保支付缺乏談判機制的支持。在我國醫(yī)保機構的議價能力十分有限，在與醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)保協(xié)議中普遍缺乏對支付規(guī)范、違規(guī)行為處罰事項的明確描述，而且相對于公立醫(yī)療機構而言地位不平等，很難干預對方的醫(yī)保控制工作，這使得醫(yī)保機構長期處于被動付費的尷尬境地。

其二，醫(yī)療路徑不規(guī)范。目前我國面臨嚴重的人口老齡化問題，由此引發(fā)的慢性病人口比例增加也直接帶動了醫(yī)療費用的增長，但醫(yī)保支付機構所制定的結算標準往往缺乏彈性，在特定病種的成本核算上不夠科學，導致支付實際執(zhí)行與標準之間存在現(xiàn)實差距。

其三，過度醫(yī)療行為較為普遍。醫(yī)保支付為第三方付費，醫(yī)療機構為了擴大盈利，會出現(xiàn)誘導患者提出不必要需求、過度醫(yī)療等情況，在這種情況下醫(yī)保費用會有所擴大，也會誘發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

1.2 我國醫(yī)保費用控制的問題

目前我國醫(yī)療費用增長與全球大多數(shù)國家類似，呈現(xiàn)高速、大規(guī)模增長的趨勢，我國醫(yī)保費用控制措施有如下幾個典型特點。

一是我國醫(yī)保為全面保障，國家承擔較高的醫(yī)保責任，同時也附帶承擔了較高的資金風險。二是我國醫(yī)保主要采用轉賬結合方式，個人資產(chǎn)和社會資產(chǎn)結合度較高，保障機制更為公平，大眾的責任意識也有所增強。三是我國醫(yī)療費用增長的重點主要集中在事后付費，包括勞務費等，究其原因真是由于醫(yī)療行為不規(guī)范所造成的。

2 醫(yī)保付費制度改革建議

2.1 建立有效談判機制

談判機制的建立重點在于向醫(yī)保機構提供有效的議價能力，可以依據(jù)醫(yī)療機構的層級、類別差異，與具體醫(yī)保定點合作醫(yī)療機構簽訂更為完善的協(xié)議內容，其中需要明確具體的支付范圍、支付方式、處罰條款，通過雙方約定的協(xié)議來約束醫(yī)療機構的行為。

此外，醫(yī)保機構需要通過競爭條件建立、監(jiān)督機制建立來強化自身在與醫(yī)療機構合作時的地位平等性。具體在競爭環(huán)境方面，應當通過監(jiān)督和付費條件約束來創(chuàng)建競爭條件，由公立醫(yī)療機構進行內部競爭，提升醫(yī)保機構在談判中的地位；在監(jiān)督機制方面，醫(yī)保機構應當依照雙方協(xié)議內容對醫(yī)療機構進行定期監(jiān)督，同時主動搜集患者訴求，制定多方共贏的有效制度體系。

2.2 執(zhí)行標準化的醫(yī)保結算制度

對于醫(yī)療路徑不規(guī)范的問題，醫(yī)保機構應當在醫(yī)保支付條件中明確規(guī)定臨床醫(yī)療流程（如出入院流程和標準等），在流程中明確規(guī)范醫(yī)療檢查、用藥、診療的建議范圍，保證診療過程的有效和精簡。

具體標準制定中，醫(yī)保部門需要從中國國情出發(fā)，考慮醫(yī)保基金的支付能力，同時考慮患者的承受能力，將醫(yī)保支付標準（主要是醫(yī)保藥品支付標準）與醫(yī)保范圍藥品采購政策有效結合，以醫(yī)保藥品支付標準來引導市場價格，促使醫(yī)保藥品市場的規(guī)范化發(fā)展。同時，醫(yī)保范圍藥品支付標準需要考慮群眾需求并作出一定傾斜，例如增加醫(yī)保報銷范圍內藥物的品類和數(shù)量，針對醫(yī)保報銷范圍內的基本藥品實行全面報銷，對基本藥品外的其他藥品按照藥品價格制定不同的報銷比例，推動醫(yī)療機構在基本藥物配備方面的全面性，最大限度地幫助群眾減輕醫(yī)療藥品負擔。

2.3 強化醫(yī)療行為監(jiān)管

醫(yī)療行為監(jiān)管的重點是控制過度醫(yī)療行為，其中最基本的策略是建立醫(yī)保與醫(yī)療機構間的信息共享機制，通過醫(yī)保信息共享平臺收集醫(yī)保數(shù)據(jù)，動態(tài)跟蹤醫(yī)保績效，對于有效控制醫(yī)保費用的機構提供獎勵，對于過度醫(yī)療行為進行相應處罰。將醫(yī)保績效與醫(yī)院各科室醫(yī)生的個人利益進行關聯(lián)，以此保障患者利益的同時也能夠更有效地改善醫(yī)保支付環(huán)境。

同時醫(yī)保機構需要對醫(yī)療機構的轉診行為進行監(jiān)督，要求轉診機構間簽訂雙向協(xié)議，轉診網(wǎng)點和服務醫(yī)師均可由群眾自主選擇，由此規(guī)避人均醫(yī)療消費擴大、不必要醫(yī)療次數(shù)增加等問題，保障醫(yī)療資源、醫(yī)保資源的有效利用。

3 醫(yī)保費用總額控制建議

3.1 將后付費制度與預付費制度相結合

以往的事后付費制度很容易誘發(fā)醫(yī)保總費用的比率增長，對此可以從支付方式上進行深入改革。首先，在住院醫(yī)療方面，醫(yī)院應當依照醫(yī)保機構費用總額控制的需求進行費用控制，優(yōu)先采用項目付費、特殊疾病定額付費、精神類疾病按床日付費的方式，以預付費部分替代后付費；其次，在門診診療方面，針對所有農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，按人頭先付一般診療費，其他費用按具體診療項目收取。將預付費和后付費進行有機結合，可以提供更為規(guī)范化和計劃性的付費管理條件，遏制醫(yī)療機構過度醫(yī)療服務動機生成。當然，也不能以預付費完全替代后付費，這對于與一些患有疑難雜癥的患者的合法權益保障有一定不足，未來醫(yī)保機構需要進一步探索先付、后付制度的科學融合，全面保障多方利益。

3.2 強化對醫(yī)療機構的監(jiān)督力度

對醫(yī)療機構的監(jiān)督重點集中在高成本的醫(yī)療耗材、昂貴藥物的使用方面。目前我國部分醫(yī)療機構的管理體制過度強調機構本身利益，即便不引導患者過度治療，也會引導患者使用不必要的昂貴耗材、藥物的行為，這不僅導致了人民群眾的醫(yī)療負擔加重，還會致使醫(yī)保費用總額的不合理增長，嚴重時會導致醫(yī)保基金收不抵支、社會矛盾增多等諸多問題。

對于上述問題，醫(yī)保機構需要承擔起對醫(yī)療機構監(jiān)管的基本責任，嚴密關注醫(yī)療單位在耗材、藥品方面費用控制情況，重點對區(qū)域經(jīng)濟水平差、醫(yī)保覆蓋率偏低的區(qū)域進行監(jiān)控，嚴格控制醫(yī)療機構的不合理行為。同時應敦促醫(yī)療機構增加床位數(shù)量，減少床位費用，減少患者醫(yī)療費用支出。總的來說，醫(yī)保機構需要加強對醫(yī)療機構收費行為的控制，從根本上減少患者支出，這可以在減輕患者負擔的同時也在一定程度上減輕醫(yī)保基金負擔。

3.3 積極推動商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展

商業(yè)醫(yī)療保險與公共醫(yī)療保障有互為促進作用，基本的公共醫(yī)療保障耗資巨大，會對國家公共服務經(jīng)費造成較大壓力，商業(yè)醫(yī)療保險的推廣能夠在一定程度上緩解公共醫(yī)療保障的壓力，也能夠進一步完善群眾健康醫(yī)療保障的總體條件。在基本醫(yī)療保險中積極引入大病商業(yè)保險，有利于分擔基金風險，同時也可以在一定程度上緩解參保患者尤其是大額醫(yī)療費患者的家庭經(jīng)濟負擔。對于一些有一定經(jīng)濟能力和基礎的家庭也可以建議其同時購買商業(yè)保險，這會在一定程度上緩解公共醫(yī)療保險的壓力。

4 結 論

總體而言，我國醫(yī)保付費制度和總額控制的問題根源在于醫(yī)療消費規(guī)模控制不佳，具體表現(xiàn)在醫(yī)保機構議價能力、支付方式、醫(yī)療機構內部控制等方面。建議未來醫(yī)保在改革過程中，重點先從中國現(xiàn)實國情出發(fā)進行醫(yī)保制度改革，然后在此基礎上不斷完善支付和總額控制制度，最后再將相應的制度向基層醫(yī)療機構不斷推廣、普及，逐層完善醫(yī)保費用控制體系，同時也能夠進一步提升居民醫(yī)療保障質量。

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