PDCA循環法主動干預臨床不合理用血申請

徐榮華　秦雯　熊春花

【摘要】 目的：探討輸血科運用PDCA循環法主動干預臨床不合理用血申請的效果，促進血液資源合理利用最大化。方法：運用PDCA循環法主動干預臨床不合理用血申請，嚴格審查，制定計劃，采取相應措施主動干預。結果：隨著醫院的發展，2016年各成分血申請量不斷上升，運用PDCA循環法主動干預臨床不合理用血申請，各成分血實際用血量對比2015年未實施此方法，顯著下降。2016年12月擬定相關“腫瘤科輸血指征”“產科輸血指征”，血液資源利用最大化。結論：采用PDCA循環法采取措施主動干預臨床不合理用血申請效果顯著，杜絕了臨床大量不合理用血現象，促進臨床科學、合理、有效、安全的用血。

【關鍵詞】 PDCA循環法； 干預； 不合理用血申請

【Abstract】 Objective：To explore the utilization of PDCA circulation in active intervention of irrational transfusion application，promote the rational utilization of blood resources.Method：The PDCA cycle method was given to actively intervene in the irrational use of clinical blood，stricted review，formulated plans to take appropriate measures to intervene.Result：With the development of the hospital，the application of blood components in 2016 had been rising.Our hospital used the PDCA cycle method to actively intervene in the irrational application of clinical transfusion，the actual each component of blood transfusion decreased significantly contrast with 2015.In December 2016，the“blood transfusion indication of tumor department”and“blood transfusion indication of obstetric department”were formulated.To maximize the rational use of blood resources.Conclusion：PDCA cycle method takes active intervene measures for of clinical irrational blood transfusion application has significantly effect.Put an end to a large number of clinical irrational transfusion phenomenon，which promote clinical blood scientific，reasonable，effective and safe.

【Key words】 PDCA cycle method； Intervene； Application of irrational transfusion

First-authors address：The First Peoples Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.037

輸血可以短時間內搶救患者的生命，但輸血也是把雙刃劍。應用的不合理，不但造成血液資源的浪費，很可能對患者造成嚴重危害。目前，合理輸血已成為臨床輸血醫學研究的重要課題。《醫療機構臨床用血管理辦法》第八條明確規定醫務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作[1]。PDCA循環又叫質量環，美國質量管理專家戴明博士1950年再度挖掘出來，是全面質量管理所應遵循的科學程序[2]。本院自2016年1月應用PDCA循環中的計劃、實施、檢查、處理4個階段管理模式，對臨床申請用血進行主動干預。截至2016年12月，數據顯示取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年全年對臨床不合理用血申請未進行主動干預，2016年實施PDCA循環法對臨床不合理用血申請進行主動干預，比較兩年各成分血申請量及實際用血量，統計出2016年臨床各成分血申請不合理數百分比、本科干預數百分比及成功干預數百分比，2016年12月擬定相關“腫瘤科輸血指征”“產科輸血指征”。

1.2 方法 PDCA循環原理的運用：PDCA循環管理是通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，分析存在的問題，總結經驗，改進實施方案，再計劃實施，形成一個不斷高效持續改善產品質量的循環過程。對未解決或新的問題進入下一個PDCA循環，從而使質量管理水平不斷螺旋式上升[3-4]。

1.2.1 計劃階段（P） （1）當前問題：①自2012年本科多次為臨床醫生培訓輸血相關知識，根據《三級綜合醫院評審細則》、《醫療機構臨床用血管理辦法》要求臨床用血做好輸血評估，多項制度制約下臨床依舊存在不合理用血現象。②本院對臨床輸血申請審核不夠嚴格，形成“見單給血”，把不合理用血原因推向臨床，缺乏主動監督管理。（2）分析主要原因：①臨床醫生仍然對輸血專業知識忽視，輸血指征不熟悉，輸血評估的認真度不夠。②輸血科人員臨床知識欠缺，對各病種的病因、病理生理、臨床表現，治療用藥掌握不夠，輸血相關專業知識無法與臨床知識緊密聯系。（3）制定對策：①由輸血科主任帶領全體輸血科工作人員主動參與干預臨床不合理輸血申請，嚴格審查《臨床輸血申請單》，對患者的病情、各項實驗指標、用血量進行綜合分析判斷是否需要輸血及是否需要申請此用血量，對不合理現象采取措施主動干預。②輸血科工作人員在參與實施對策的過程中主動學習臨床專業知識，把輸血與臨床知識緊密聯系起來。endprint

1.2.2 實施（D） （1）輸血科工作人員對各成分血輸血指征必須牢固掌握，積極主動學習臨床專業知識。（2）輸血科工作人員對每次臨床醫生開具送來的《臨床輸血申請單》嚴格審核，對患者病情診斷、輸血目的、申請血液品種、實驗室檢查中的Hb、Hct、PLT、凝血等相關指標仔細查看，綜合分析是否是合理用血申請。輸血指征合理性評判主要依據《臨床輸血技術規范》中附件1、3、4要求[5]，見表1。如發現不合理用血申請的情況，首先電話咨詢相關主管醫生，耐心解釋我科認為不合理用血申請的原因，進行干預。（3）電話干預臨床不合理用血申請未成功，主管醫生執意要求輸血，本科工作人員可要求下到病房查看患者病情屬實情況（急診輸血患者除外），可與臨床醫師一道討論個例的合理性，避免僅根據幾個檢驗指標機械評價輸血行為，應結合患者年齡、體質、代償能力、病情發展的動態情況、救治時可獲得的醫療資源等綜合評定[6]，提出合理化建議，制定科學、合理的輸血治療方案，并協助實施。（4）記錄下電話干預不合理用血的詳細信息，如果下到病房，記錄下查看患者的情況，見表2。

1.2.3 檢查階段（C） （1）每周五由科主任隨機抽查本科工作人員對各成分血輸血指征掌握的熟練程度。可以采用口試、筆試、舉例論證、群體討論、特殊病案分析、自我總結等多種形式展開。（2）質量監督員每周檢查《不合理用血干預記錄表》，對記錄不清楚的地方必須第一時間詢問記錄本人，及時做出修改與填寫，保證記錄完整、真實。（3）輸血醫師每月、每季度對臨床不合理用血情況進行統計、分析、總結。每月下到臨床進行輸血督察。隨機抽查患者的病例至少20份，檢查“輸血評估表”“輸血同意書”“輸血申請單”“交叉配血報告單”“大量用血審批表”等。

1.2.4 處理階段（A） （1）每月質量監督員在“質量小組反饋會”上匯報本月不合理用血申請情況，匯報本月干預的所有科室、患者姓名、住院號、申請品種及血量、申請醫生、不合理申請原因、溝通時間及內容、病房查看情況、輸血科溝通員、干預是否成功。（2）輸血醫師總結本月抽查病例的情況。（3）科主任帶領質量控制小組，頭腦風暴，對每次不合理用血申請展開討論。（4）最后由科主任將結果匯總上報醫院質量反饋會。由院領導班子對相關科室相關醫生進行獎懲。每月“質量小組反饋會”對本月做得好的人及事加于肯定，尚未解決的問題和新問題提出整改方案，并以問題為基礎推向下一個PDCA循環[7]。

2 結果

2.1 2015、2016年各成分血申請量與實際用量比較 隨著醫院的發展，住院人數與手術人數逐年遞增，用血申請量也不斷上升，2016年實施PDCA循環法主動干預臨床不合理用血申請，而2015年未實施 PDCA循環法干預，兩年各成分申請用血量和實際用血量，見表3。

2.2 2016年干預情況 2016年1月開始運用PDCA循環法開展對臨床不合理用血情況的干預，見表4。

2.3 相關科室輸血指征 2016年12月對本院三年內各臨床科室輸血量進行統計，發現本院非手術科室用血量最大的是腫瘤科，而手術科室用血量最大的是產科，隨后筆者與相關科室、輸血管理委員會共同討論，初步擬定了符合本院這兩個科室單獨的輸血指征。輸血科工作人員必須認真學習，參照給予血液。見表5、6。

3 討論

PDCA是廣泛應用于醫院管理的一種標準化、科學化、程序化的一種管理措施[8]，也能持續改進臨床用血過程管理和環節控制。本院多次對臨床醫生輸血指征，輸血相關知識的培訓，科室也制訂了臨床用血前評估制度、臨床用血后效果評價制度、臨床用血申請審核等制度聯合管理[9]，但臨床合理用血效果不是很顯著，而且水平的提高也不會立竿見影，因此輸血科積極主動參與對臨床不合理用血的監管督察指導勢在必行。以上數據顯示干預效果很好。

目前促使筆者立刻采取行動有以下幾個原因：（1）血液資源緊張。由于安全事故、社會老齡化、獻血的人口比例處在較低水平[10]，無償獻血的增長幅度仍遠低于醫療服務的增長幅度，血液資源依然處于供不應求的狀態。（2）輸血傳播疾病風險[11]。現有的檢測技術仍無法規避眾所周知的“窗口期”，所以輸血是有機會讓病毒傳播的。（3）隨著輸血不良反應的陸續發生，已經引起了臨床醫生的重視，輕者也要停止或減慢輸血，嚴重的溶血性輸血反應可導致人的死亡。（4）有報道證實輸血可降低患者免疫功能，增加感染和促進癌癥轉移等[12]。

在統計中筆者發現臨床不合理用血有幾種情況：（1）輸營養血。把輸血漿當作補充白蛋白的“營養品”。此現象消化科、肝膽科醫生會申請。（2）輸搭配血。患者有輸紅細胞指征，但凝血功能正常，醫生還是開具輸血漿的申請單。此現象ICU醫生會申請。（3）輸血促進傷口愈合。此現象骨科醫生會申請。（4）不同外科醫生間、不同麻醉科醫生間比較輸血指征的把握均有明顯差別[13]，此現象手術室會發生。

隨著臨床治療新方法和新技術水平的不斷變化和發展，臨床合理用血的標準和范圍也在隨之變化。這跟醫院綜合醫療水平息息相關。當前細菌、病毒變異的速度飛快，臨床醫生每次治療面對的即使是同病種，檢測指標也是千差萬別，很難具體量化。這也是筆者經常未成功干預的原因之一。建立合理用血的評估體系時，不能機械地參照某個研究結果。以《臨床輸血技術規范》的輸血指征為基礎，制定符合醫院自身特征的輸血指征。下一步筆者將繼續運用PDCA循環法：（1）總結分析各科室符合自身疾病實際特征的輸血指征。比如，神經外科醫生認為為減輕腦組織腫脹，Hb需保持在110～130 g/L。腎內科為了避免尿毒癥相關性腦病，Hb<80 g/L認為應該輸血。（2）輸血科人員不斷豐富自己的知識，督促自身的持續提高，根據患者相關病情調整輸注成分。用什么血液成分、用的量是否適當、用的時機和順序[14]，提出建議。比如，乙型血友病可以輸注凝血酶原復合物[15]，而醫生開出了申請新鮮冰凍血漿的申請單。只有具備一定的臨床醫療經驗和與臨床用血的相關生理、病理、免疫、遺傳學基礎，并熟悉各種血液制品的特點、適應證、輸注要求等用血專有知識時，才能在供血和用血兩個主體之間建立一個平等、有效的溝通渠道[16]。endprint

目前輸血科已升級為二級學科，不再是過去簡單的領血、發血、儲存血液的“血庫”[17]，要成為一個專業性強、綜合性科室，應把臨床不合理用血申請的管理作為輸血質量管理的核心，全面加強，持續改進，保障輸血安全，保障患者的利益。

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（收稿日期：2017-04-20） （本文編輯：康玥）endprint