“1+1+1”簽約模式下社區2型糖尿病患者自我管理支持的效果研究

石云+盛飛+顧秋英

摘 要 目的：研究“1+1+1”簽約模式下社區2型糖尿病患者自我管理支持的效果。方法：2016年7月抽取上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心社區糖尿病管理系統中122例糖尿病患者，家庭醫生在自愿的基礎上與患者進行“1+1+1”簽約，將簽約患者設為研究組（62例），未簽約患者設為對照組（60例），研究組采用糖尿病自我管理支持手段管理，對照組采用常規社區綜合干預手段管理。在研究開始時和6個月后分別測量兩組的空腹血糖，餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數、血壓等指標。結果：與對照組比較，研究組空腹血糖，餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），患者自我管理狀況均有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：”1+1+1”簽約模式下，糖尿病患者自我管理支持可改善糖尿病患者空腹血糖，餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓等生化指標，提高患者自我管理能力，值得在社區推廣。

關鍵詞 2型糖尿病；“1+1+1”簽約模式；自我管理支持

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）20-0044-03

Study of the effect of self-management support for community type 2 diabetes mellitus patients under the “1+1+1” contract mode

SHI Yun， SHENG Fei， GU Qiuying

（Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of self-management support on the community type 2 diabetes mellitus patients under the “1+1+1” contract mode. Methods： In July 2016， 122 diabetic patients in the community diabetes management system of the Community Health Service Center of Jiading Community， Jiading District， Shanghai were selected， and based on the voluntary family doctors signed the “1+1+1” contract with patients， the contracted patients were set up as a study group （62 cases） and an unsigned patients as the control group （60 cases）. The study group was managed with diabetes self-management support， and the control group was managed by the routine community comprehensive intervention. Fasting blood glucose， postprandial 2 h blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， body mass index and blood pressure were measured at the beginning of the study and after 6 months， respectively. Results： Compared with the control group， fasting blood glucose， postprandial 2 h blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol and systolic blood pressure of the study group were significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The self-management status of the patients was significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Under the “1+1+1” contract mode， diabetes self-management support for diabetic patients can improve fasting blood glucose， 2 hour postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， systolic blood pressure and biochemical index in the patients with diabetes， and improve the self-management ability of patients， which is worthy of promotion in the community.endprint

KEY WORDS type 2 diabetes； “1+1+1” contract mode； self-management support

2型糖尿病作為一種慢性疾病，具有病程長、并發癥發生率高的特點，且并發癥多為致死、致殘的疾病。同時2型糖尿病與個人的不良生活習慣息息相關。多項研究表明，我國社區糖尿病患者自我管理行為處于較低水平[1-2]，因此探討如何促進社區糖尿病患者提高自我管理能力成為重要課題。本研究結合目前上海市實行的社區家庭醫生“1+1+1”簽約模式，對自我管理支持對社區糖尿病的管理效果進行評價，旨在探討適合社區糖尿病管理的有效手段。

1 1資料及方法

1.1 一般資料

2016年7月抽取上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心社區糖尿病管理系統中的122例糖尿病患者，男性64例，女性58例，糖尿病病程1～20年。分成研究組62例，男性32例（52%），女性30例（48%），平均年齡（61±5.8）歲，平均病程（11±2.1）年。對照組60例，男性32例（53%），女性28例（47%），平均年齡（60±6.3）歲，平均病程（10±2.8）年。兩組患者年齡和糖尿病病程差異均無統計學意義（P>0.05）。糖尿病診斷根據世界衛生組織（WHO）1999年標準[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/l，或餐后血糖≥11.1 mmol/l。入組標準：年齡50～79歲，無語言、行為、溝通和學習能力障礙，無嚴重軀體疾病和精神障礙患者。

1.2 方法

在患者自愿的基礎上，家庭醫生與患者進行“1+1+1”簽約，將簽約患者設為研究組，未簽約的患者設為對照組。

對照組采用常規社區綜合干預手段管理（糖尿病患者建立健康檔案，電話隨訪血糖監測情況，每季度免費測血糖一次）。研究組采用糖尿病自我管理支持手段管理[4-5]。（1）“1+1+1”簽約管理團隊組成：1家三級醫院專科醫生，1家二級醫院專科醫生，本社區全科家庭醫生共同組成“1+1+1”簽約治療團隊。（2）社區全科家庭醫生在上級醫生的指導下制定社區藥物治療及健康教育方案。（3）每周檢測一次空腹和餐后2 h的毛細血管血糖，并在當日與全科家庭醫生溝通血糖監測情況。（4）每月不少于1次家庭醫生的門診診治和隨訪。（5）患者每月參加一次由社區組織的糖尿病系列教育活動，內容涉及飲食、運動、正確服用降糖藥；正確使用胰島素、血糖監測重要性、低血糖防治、糖尿病腎病和視網膜病變的早期預防和治療、以及糖尿病下肢血管病變的預防等。（6）每2個月參加一次病友同伴支持研討會。（7）對血糖未達標的患者通過“1+1+1”轉診平臺及時轉往2或3級醫院門診，調整治療方案。（8）對在社區篩查出的不能診治的糖尿病并發癥患者，通過“1+1+1”轉診平臺及時轉往2或3級醫院門診，及時給與干預治療。

1.3 評價標準

在研究開始時和觀察6個月后分別檢測2組的空腹血糖（FBG），餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、體重指數（BMI）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等指標作為評價指標。同時采用糖尿病自護行為量表[6]評價患者的自我管理行為。該量表由我國臺灣學者王璟璇等編制，包含飲食控制、運動、遵醫囑服藥、血糖監測、足部護理、血糖波動的預防和處理6個子量表，共26個條目，采用Likert 5級評分，1分代表“完全沒有做到”，5分代表“完全做到”。該量表評價糖尿病自我管理行為簡單可行，目前在國內應用較為廣泛。其重測信度為0.92，Cronbachα系數為0.88[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血液檢測指標的比較

與干預前比較，干預6個月后研究組患者的FBG、2hPG、HbA1c、SBP、TC、TG、LDL-C均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者的FBG、2hPG、HbA1c、TC、LDL-C均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。干預后，研究組患者的FBG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 糖尿病控制自我效能比較

干預后研究組患者的飲食、運動、藥物使用、血糖監測、足部護理、糖波動的預防與處理、總得分均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者干預后的藥物使用、血糖監測、足部護理、糖波動的預防與處理、總得分均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。但干預后研究組患者的飲食、運動、藥物使用、血糖監測、足部護理、糖波動的預防與處理、總得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

3 討論

根據上海市《關于完善本市家庭醫生制度的實施意見》文件精神，社區衛生服務中心積極引導居民與家庭醫生建立簽約關系，優先滿足本市60歲以上老年居民、慢性病居民的簽約需求。在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，按照簽約居民所在地選擇一家區級醫療機構簽約，按照居民自身健康需求與就醫習慣等因素選擇一家市級醫療機構簽約，形成“1+1+1”簽約醫療機構組合。家庭醫生對簽約居民進行有針對性、防治結合、持續有效的健康管理服務，引導居民優先利用家庭醫生診療服務，對需要轉診患者按照轉診規范和流程，轉至上級醫療機構。endprint

根據本次研究結果顯示，自我管理支持與常規管理相比，通過自我管理支持的糖尿病患者空腹血糖，2hPG、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓均明顯改善，患者自我管理狀況均顯著改善。此結果說明“1+1+1”簽約模式下的自我管理支持可以更好的控制血糖，提高糖尿病自我管理效能。社區衛生服務中心是家庭醫生和患者之間，患者和患者之間互動最緊密、持久的場所，也為糖尿病患者自我管理支持提供了一個具備“三間”（時間、空間、人間）的條件場所。建立以社區為基礎“1+1+1”簽約模式，加強專科和全科的協作，規范社區臨床診療，能有效提高2型糖尿病患者的自我管理能力和血糖達標率，培養良好生活習慣。在不增加治療費用的前提下，衛生資源得到合理應用，在社區實現糖尿病有效管理[7-9]。

參考文獻

[1] 孫勝男， 趙維綱， 董穎越， 等. 糖尿病患者自我管理現狀及影響因素分析[J]. 中華護理雜志， 2011， 46（3）： 229-233.

[2] 邵溢， 徐云. 上海市華陽社區糖尿病患者自我管理現狀的調查[J]. 中華護理教育， 2008， 5（4）： 162-165

[3] 葉任高， 陸再英. 內科學[M]. 6版. 北京： 人民衛生出版社， 2004： 787-820

[4] 趙列賓， 陳宇紅， 董斌. 基于互聯網及全科-專科合作是社區糖尿病管理模式[J]. 中華內分泌代謝雜志， 2012， 4（4）： 286-289.

[5] 劉薇薇， 王媛媛. 2型糖尿病患者自我管理干預隨機對照試驗的系統綜述[J]. 中國全科醫學， 2011， 14（17）： 1949-1952.

[6] 孔令磷， 張紅菊， 丁娜. 社區2型糖尿病患者自我管理行為的研究進展[J]. 護理管理雜志， 2013， 3（3）： 189-191.

[7] 陳超， 張萬方， 余毅. 自我管理支持對社區2型糖尿病患者生化指標控制的影響[J]. 廣州醫藥， 2016， 5（3）： 41-43.

[8] 單晶， 周智廣. 社區老年2型糖尿病患者自我管理狀況相關因素分析[J]. 中國現代醫生， 2014， 2（4）： 101-104.

[9] 趙超， 沈德蕾， 許闖. 社區2型糖尿病患者短期自我管理效果分析[J]. 上海醫藥， 2016， 5（10）： 52-54.endprint