淺談醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用

王潔瑩

摘 要：醫保數據統計分析愈加精準，就越能為醫保費用管理提供可靠的決策依據。近幾年來醫保費用上升幅度越來越大，也對醫保基金產生了巨大的壓力，而控制醫保費用也成為了社會各界關注的熱點話題。

關鍵詞：醫保數據；統計分析；醫保費用；控制；應用

中圖分類號：F843.684 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2017）19-0202-01

醫保數據的統計與分析主要包含著兩個方面，一方面是以管理為導向的統計分析，另一方面是以會計結算為導向的統計分析。以會計結算為導向的分析對象是指的是醫保部門與醫院醫保機構之間的醫保費用結算數據；以管理為導向的統計分析對象才是醫保工作的重中之重，可以起到控制醫保費用的作用，為其管理工作提供合理準確的參考依據。

1 醫保數據統計分析對象分類

以管理為導向的統計分析：以管理為導向的醫保數據的統計與分析是控制醫保費用的關鍵支撐與重點工作。

1.1 以病種為分析依據

病種類型影響著對醫保費用的消耗程度，它是劃分醫保費用的主要標準之一。在會計實務中，醫保會計匯總分析全年、當季、當月相同的病種，然后結合上年、上季、上月的數據進行比較，用圖表的形式來將各類病種所超出醫保費用支出的發展趨勢表示出來，并對超出醫保費用較高或者快要超支的醫保費用進行測算[1]。測算的方式有很多種，可以按照發生人次在整體發生人次中所占比例或者是在整體超支費用中所占的比例進行測算，對發生人次較多或者超支較為嚴重的病種研究是否可以單獨申請為一個病種。

1.2 以費用構成為分析依據

費用構成的分析首先要建立在病種分析的基礎上進行。比如說某類病種中所消耗的檢查費、中藥費以及西藥費等比例，并對這些住院費、藥費以及檢查費占整體超支費用的比例進行分析。如果在一個月或一年內病患的醫保超支費用達到20%，其中中藥超支費用所占比例為10%，則此病種中中藥費實際超支比重為2%。由此就可以清楚看出超支原因與費用構成[2]。

1.3 以高額收費項目為分析依據

醫院醫保管理部門要將高額收費項目作為一個單獨分析項目，而不是將它納入整個病種費用的統一分析中，以免掩蓋其他費用對超支結果的影響程度。高額收費項目包括貴重藥品、貴重材料以及貴重的醫用耗材等。分析高額收費項目所占超支費用的權重，也同樣要根據病種進行測算，對比金額與定額，看其是否超出了醫保管理部門所撥付的定額，從而為選擇材料提供可靠的數據支持。

1.4 以同病種、同期自費患者的收費項目作為分析依據

很多病患都享有醫療保險，因此他們一部分的住院費與醫藥費是由醫療保險負責報銷，這種情況也包括醫生在選擇就診方案和開藥時會將這些病患區分開來，比如為醫保患者提供過度的醫療服務，或者是醫保患者提出醫生為其提供過度的醫療服務[3]。除了享有醫保的患者之外，還有自費的患者，這部分費用是較為客觀的，數據的收集真實性更高。醫保管理部門會對比這兩種患者的醫療費用情況，看是否有提供過度醫療服務的情況。如果自費水平與平均費用水平相一致，則表示病房管理沒有很大的問題；如果自費水平低于平均費用水平，則表示需要加強病房管理，促使醫保費用得到有效的控制。

2 醫保數據統計的三大原則

統計作為分析與控制醫保費用的基礎，從實務工作中來看，統計醫保數據時要注意遵循三大原則：全面性、真實性與及時性。

因為患者對醫療服務的需求是多種多樣的，而醫院為患者提供的醫療服務項目也是多種多樣的。這也就導致醫保費用項目紛繁復雜，在統計時要注意其全面性。數據統計要想達到全面性的標準，不僅要求醫保部門加強財務部門的聯系，更要與各個科室協調配合，共同來完成這項比較浩大的工作。其次要確保其真實性，真實性取決于員工所抱有的工作態度，因為不論是醫保信息統計還是信息系統數據統計，都要依靠人工進行錄入。為了避免人為的失誤，通常安排一人進行錄入，另一人進行復核，并建立績效管理機制，將數據錄入真實性納入都績效工資中。此外還要確保其及時性，比如說在對影像檢查費用的統計時，可以用PASS系統進行及時會計的統計；在對病種人數統計時，可以通過掛號系統、磁卡發行系統、門診配藥發藥系統來統計等；在對病房用藥統計時，可以通過手術管理系統、醫囑管理系統、靜脈藥物配置系統等進行統計[4]。

3 依照管理思路，加強醫保統計數據分析

3.1 定額管理科室醫保費用

調整定額管理科室醫保費用，需要以醫保數據為基礎，如果統計表明某一病種超支比重較大或超支趨勢現象愈加嚴重，那就需要對該病種的科室醫保費用的定額標準作出相應的調整，調整的主要側重點就是超支嚴重的費用[5]。對醫保數據分析之后，需要探究出超支的原因，比如說是因為該病種屬于季節性突發疾病，或者是由于醫生所提供的過度醫療所致，還是本身該項科室醫保費用的定額標準是不合理的等等。然后根據具體的超支原因，重新調整定額標準。

3.2 控制醫藥醫保費用

醫保費用中比重最大的就是醫藥費，對于醫藥費的控制也是目前很多醫院所面臨的重難點控制對象。從病種所支出的費用當中我們可以哪些藥物費用所占比重較大，那些藥物費用處于超支狀態。比如說有些醫院是通過查閱相關信息系統與科室病理來檢查醫生是否有虛開藥品或多開藥品的現象；有些醫院是通過向專業人士咨詢來考慮是否替換相同藥效的藥品等。通過這些管理措施，來逐漸對各科室醫藥費用指標進行有效的控制與管理。

3.3 加強科室醫生的績效考核

當平均自費水平比醫保平均費用水平低時，醫院可以選擇績效管理的方式來從科室醫生身上控制醫保費用。也就是說將那些長期超支費用的藥品納入績效考核中，并建立激勵約束機制，以此來達到督促的作用[6]。比如說當藥品費用超出醫保費用指標的1%，將扣罰科室醫生一級分配的5%的績效工資。相反，針對完成醫保費用控制指標的科室與醫生應當給予相應的績效獎勵工資。

4 結語

醫保數據統計分析的專業化不僅能很好的控制醫保費用，還能提高醫保費用管理與醫院財務工作整體質量，從而推進醫院獲得更加長足且健康的發展。

參考文獻

[1]毛文英.論醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用[J].當代經濟，2015，30：78-79.

[2]王德平.國家基本藥物制度的實施對我院醫保患者費用的影響研究[J].中國藥房，2014，40：3745-3747.

[3]陳朝晉，呂傳愛，孟繁會，李慶莉，陳鳴陸.影響醫保患者肺癌放化療住院費用因素的數據統計及分析[J].企業改革與管理，2014，20：220-221.

[4]張丹，馮世林，姜新炯，高發旺，劉晶. 統計學指標對改進醫療質量和醫療費用管控的作用[J].西部中醫藥，2015，11：51-54.

[5]李林貴，朱莉莉，龔福玲，錢磊，楊丹琳，時媛媛.總額預付下銀川市各類醫療機構醫療費用分析[J].中國衛生經濟，2013，12：36-38.

[6]于雪梅，江芹，郎婧婧，張振忠.醫療保險總額預付實施效果的實證分析[J].中國衛生經濟，2017，04：40-42.endprint