根治性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療肛周膿腫的臨床效果觀察

趙云　高哲

【摘要】 目的：對(duì)根治性切開(kāi)掛線(xiàn)與單純引流法治療肛周膿腫的臨床效果進(jìn)行對(duì)比觀察。方法：選擇92例肛周膿腫患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各46例，其中治療組采用根治性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后控制感染時(shí)間、住院時(shí)間、膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率、一次性治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根治性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)在肛周膿腫患者中的治療效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種有效的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 掛線(xiàn)術(shù)； 引流術(shù)； 肛周膿腫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0102-03

Clinical Effect Observation of Radical and Incisive Seton Therapy in the Treatment of Perianal Abscess/ZHAO Yun，GAO Zhe.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（18）：102-104

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of radical and incisive seton therapy and simple incision and drainage in the treatment of perianal abscess.Method：The 92 patients with perianal abscess were randomly divided into two groups，46 cases in each.The treatment group was treated with the radical and incisive seton therapy.The control group was treated with simple incision and drainage.The treatment effect was compared between the two groups.Result：There was no statistical difference on operation time between the two groups（P>0.05）.The treatment group showed better healing，postoperative infection control and hospitalization time，abscess recurrence rate，anal fistula occurrence rate and one-time cure rate than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：The radical and incisive seton therapy is very effective in treating perianal abscess patients and has less complications after operation.It is an effective treatment method.

【Key words】 Seton therapy； Drainage； Perianal abscess

First-authors address：Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530011，China

肛周膿腫是臨床常見(jiàn)疾病，由肛竇、肛腺感染引起的急性化膿性周?chē)g隙感染，起病急、發(fā)病快，局部紅腫熱痛及肛門(mén)墜脹不適，自行破潰或手術(shù)切開(kāi)引流后易形成肛瘺[1]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死性筋膜炎，引起中毒、休克，甚至死亡，分期切開(kāi)引流形成肛瘺后再手術(shù)是目前主要治療方法，但易損傷肛門(mén)括約肌，導(dǎo)致復(fù)發(fā)甚至再次手術(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。是直接行一次性根治術(shù)，還是分期切開(kāi)引流術(shù)，是肛腸科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題[3]。近年來(lái)，筆者所在科采取Ⅰ期根治性切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)治療肛周膿腫患者46例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2015年4月筆者所在科92例肛周膿腫住院患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各46例。治療組男26例，女20例，平均年齡（43.23±10.6）歲，病程1～9 d，平均（4.02±1.39）d；對(duì)照組男28例，女18例，平均年齡（42.35±11.25）歲，發(fā)病時(shí)間為2～10 d，平均（4.18±1.46）d，肛提肌上深部膿腫48例，肛提肌下淺部膿腫44例。兩組患者性別、年齡、病情等各方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

肛周局部紅腫熱痛，指診肛門(mén)觸痛，有或無(wú)波動(dòng)感，彩超顯示肛周膿腫形成，年齡18～62歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

除外Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、骶尾骨骨髓炎、結(jié)核或膿腔為結(jié)核菌感染、直腸腫瘤及糖尿病患者；經(jīng)過(guò)中藥治療或抗菌藥治療膿腔已消散；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心腦腎血管疾病者。

1.4 治療方法

術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，采用腰硬聯(lián)合麻醉，折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。endprint

1.4.1 治療組 采用Ⅰ期根治性切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)，在肛緣膿腫波動(dòng)感最明顯處作放射狀切口，進(jìn)入膿腔后用止血鉗鈍性分離放出膿液，食指將膿腔間隔鈍性分離，但勿損傷條索樣物（可能為血管），搔刮膿腔腐敗壞死組織，探針仔細(xì)探查內(nèi)口，如不明顯，則用食指引導(dǎo)，在探針與食指間最薄弱區(qū)域穿出，切開(kāi)膿腔底部最薄處并于內(nèi)口穿入橡皮筋，保持松緊適宜并結(jié)扎橡皮筋，修剪切口成梭形及沖洗膿腔，止血后填充絡(luò)合碘紗條，包扎傷口。對(duì)深部肛提肌以上膿腫，宜行低位切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)。對(duì)跨過(guò)肛管直腸環(huán)的高位膿腫，應(yīng)切開(kāi)肛管直腸環(huán)之下的部分括約肌，然后對(duì)肛管直腸環(huán)進(jìn)行掛線(xiàn)，此時(shí)不宜馬上緊線(xiàn)，應(yīng)在術(shù)后7～10 d或創(chuàng)面逐漸愈合并靠近橡皮筋及內(nèi)口時(shí)再緊線(xiàn)。橡皮筋脫落控制在2～3周。

1.4.2 對(duì)照組 采用切開(kāi)引流術(shù)，在膿腫波動(dòng)較為明顯處作放射狀切口，排出膿液，食指分離膿腔間隔并探明膿腔走向，清除腐敗壞死組織，用雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔。探針探查內(nèi)口用食指引導(dǎo)，在膿腔底部最薄處穿出，沿探針完全切開(kāi)并修剪成梭形切口，止血后填塞絡(luò)合碘紗布，包扎傷口。

兩組患者術(shù)后均靜滴抗生素5 d，每日便后1/5000PP粉稀釋液坐浴及換藥，至創(chuàng)面基本愈合。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：創(chuàng)口恢復(fù)良好，病癥消失，正常工作和生活；顯效：創(chuàng)口基本恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行基本的活動(dòng)；有效：病情逐漸好轉(zhuǎn)，但還存在一些癥狀；無(wú)效：患者病情與治療前無(wú)異，甚至有加重[4]。總有效=痊愈+顯效+有效。觀察兩組患者住院、手術(shù)、感染控制及創(chuàng)面愈合時(shí)間和復(fù)發(fā)、形成肛瘺等情況。隨訪(fǎng)1年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)、術(shù)后感染控制、創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組術(shù)后感染控制、創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺發(fā)生及一次性治愈情況比較

治療組膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率均低于對(duì)照組，一次性治愈率方面明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肛周膿腫起病急、發(fā)病快，以20～40歲青壯年多見(jiàn)，初起為肛腺感染，細(xì)菌沿著肛腺導(dǎo)管蔓延到肛周不同間隙部位并造成膿腫，最終破潰后形成瘺管[5]。屬中醫(yī)“肛癰”范疇，因過(guò)嗜辛辣、醇酒，致濕濁不化，營(yíng)氣不從，熱邪蘊(yùn)結(jié)，逆于肉里，下注大腸肛門(mén)，邪毒入絡(luò)，瘀血凝滯，熱盛肉腐乃生癰腫。部分高位深部膿腫患者早期局部癥狀不明顯易造成誤診，一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，排出膿液，切開(kāi)引流術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式[6]，手術(shù)及換藥方式對(duì)傷口愈合影響較大。

肛腸科醫(yī)生應(yīng)重視保護(hù)肛門(mén)括約肌正常解剖結(jié)構(gòu)及控便功能，膿腔周?chē)M織炎癥期難以瘢痕化，不能粘連、固定，膿腔周?chē)M織過(guò)多切開(kāi)可致括約肌回縮，難以維持肛門(mén)形態(tài)及功能并引起肛門(mén)移位，所以不能單純追求“除惡務(wù)凈”損傷過(guò)多肛門(mén)括約肌而出現(xiàn)閉合不全、失禁及降低控便能力。近年來(lái)，有主張對(duì)膿腫急性期治療以引流為主并分次手術(shù)，能保持肛管形態(tài)及避免括約肌損傷，待膿腫周?chē)M織炎癥消退、膿腔變小、竇道周?chē)M織粘連固定再行瘺管切除，因充血水腫明顯及膿腔大，不能準(zhǔn)確定位內(nèi)口且手術(shù)易損傷肛管直腸環(huán)而引發(fā)失禁導(dǎo)致手術(shù)失敗，也因手術(shù)的侵入性造成感染擴(kuò)散引起膿毒血癥、敗血癥，危及生命，感染內(nèi)口的雙側(cè)肛隱窩及肛竇存在炎性反應(yīng)易造成復(fù)發(fā)及形成肛瘺[7]，住院時(shí)間長(zhǎng)，加重患者負(fù)擔(dān)。

避免肛瘺形成的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位內(nèi)口，用探針沉著、冷靜、細(xì)致、輕柔地探查，避免粗暴處理形成假性?xún)?nèi)口，徹底清創(chuàng)，防止感染[8]。內(nèi)口定位可通過(guò)肛門(mén)指診確定肛內(nèi)小結(jié)節(jié)或凹陷，觸及脆而澀的瘢痕樣組織并聯(lián)合探針檢查；也可擠壓膿腫，觀察齒線(xiàn)區(qū)域是否流膿，或注入亞甲藍(lán)行染色試驗(yàn)。膿腔充分充填絡(luò)合碘紗布應(yīng)超過(guò)2 d以免表面皮膚愈合過(guò)快，也起支撐膿腔和引流作用，使傷口由淺及深、從里到外逐漸愈合。筆者進(jìn)行根治性切開(kāi)引流掛線(xiàn)術(shù)，一次性手術(shù)既引流膿液又防止瘺管形成。高位膿腫患者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)，準(zhǔn)確定位內(nèi)口及對(duì)肛管直腸環(huán)掛線(xiàn)處理，掛線(xiàn)隨膿腔逐漸愈合而逐步收緊，內(nèi)口瘢痕因修復(fù)及炎性反應(yīng)很快愈合，掛線(xiàn)可兼顧內(nèi)外引流，消除原發(fā)感染灶，避免炎癥擴(kuò)散及切口粘連，促進(jìn)肉芽組織從基底部生長(zhǎng)，防止假性愈合、膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成[9]。通過(guò)橡皮筋的箍勒及彈力收縮致組織缺血壞死而逐步切開(kāi)，以線(xiàn)代刀，引流為主、彈性切割為輔，橡皮筋的異物刺激致周?chē)M織炎性增生而粘連固定，在切斷括約肌的同時(shí)，防止兩側(cè)肌肉回縮，保證括約肌對(duì)肛門(mén)的節(jié)制和控便功能。肛門(mén)控制功能的強(qiáng)弱與括約肌的損傷程度、完整的肛管形態(tài)及手術(shù)的瘢痕寬度、厚度有關(guān)。掛線(xiàn)可標(biāo)記包繞瘺管的括約肌數(shù)量及內(nèi)外口關(guān)系，為處理瘺管及切開(kāi)纖維化的括約肌提供依據(jù)[10]。通過(guò)調(diào)節(jié)橡皮筋的松緊度來(lái)控制對(duì)肛門(mén)括約肌的切割程度，應(yīng)避免過(guò)緊或過(guò)松，太緊則橡皮筋過(guò)早脫落并形成創(chuàng)面空腔，導(dǎo)致假性愈合和不全性肛門(mén)失禁、鎖眼畸形及肛門(mén)移位等；過(guò)松則切割不利，不能正確有效處理內(nèi)口。隨著手術(shù)發(fā)展，對(duì)于需手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)，一旦失誤，將直接損害肛門(mén)括約肌功能，增大了術(shù)后患者發(fā)生肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)，所以，手術(shù)務(wù)必謹(jǐn)慎小心。

本研究結(jié)果示，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在總有效率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后感染控制時(shí)間、一次性治愈率方面比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明根治性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)較切開(kāi)引流術(shù)治療肛周膿腫其術(shù)式相對(duì)安全可靠、穩(wěn)定性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、愈合快、并發(fā)癥少，避免了二次手術(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率，減少肛瘺形成，提高了臨床治療效果。

綜上所述，根治性切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)是針對(duì)貫穿肛門(mén)外括約肌深部膿腫及相對(duì)位置較高的膿腫患者，以淺切深掛、放置引流、延期緊線(xiàn)法，將肛門(mén)及括約肌功能最大限度保留下來(lái)，避免肛門(mén)發(fā)生漏液、漏氣或失禁。此法是目前治療肛周膿腫比較理想的方法，具有積極的臨床使用和推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-02-23）endprint