夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫中的應用

吳小敏

（安徽省黃山市人民醫院消化內科，安徽 黃山 245000）

夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫中的應用

吳小敏

（安徽省黃山市人民醫院消化內科，安徽 黃山 245000）

目的探討新型夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫質量控制中的效果。方法 選取2015年1月～12月夜間督導模式實施前病歷100份作為對照組，并選取2016年1月～12月夜間督導模式實施后病歷100份作為觀察組，參照《安徽省病例書寫規范》及《黃山市人民醫院護理文書書寫質量檢查標準》進行評價。對護理文書(體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進行比較。結果 比較護理督導模式后,護理文書書寫不合格率是否低于夜間護理督導模式前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 夜間護理督導模式用于科室護理文書書寫檢查，病歷中的體溫單、護理首頁、護理記錄、輸血安全記錄單的書寫不合格率大大降低，提高了護理文書書寫質量，提高了科室整體護理工作質量。

夜間護理督導；護理文書；效果

夜間護理督導模式是護理質量管理的一項重要內容，是體現護理質量管理系統性、連續性，保障夜間護理質量與安全有效管理措施[1]。護理電子病歷是護士對患者住院期間病情觀察、治療處置護理過程中的客觀記錄，是醫療文件中具有法律效應的重要文件[2]。病歷書寫質量反映了護理人員人文修養、專業技能和護理整體水平[3]。當今社會醫患關系越來越緊張，醫療安全成為醫院管理永恒的主題。護理文書在醫療糾紛中承擔著重要的不可替代的角色。因此，規范書寫護理文書成為我們護理工作中一個很重要內容之一。

以往的電子病歷都是在出院時由責任護士質控打印整理。科室質控護士審核出院電子病歷。在審核過程中常常發現病例紕漏百出，導致病歷重新修改打印，造成人力、資源浪費。以往電子病歷書寫缺陷：體溫單：漏項（漏血壓、漏尿量、漏大便次數、漏出入量,漏疼痛評分），錯填項目，體溫未按規定測量填寫，未體現某一時刻體溫最高值。護理首頁：入院評估漏項、評估不準確、護理措施書寫不妥，未體現專科特點。輸血安全記錄單：輸血時間、核對時間與輸血單填寫時間有誤；執行人簽名與輸血單執行人簽名不一致；血型、血量錯填、漏填其他項目。護理記錄：護理記錄書寫時間與醫囑時間有誤；護理記錄與各項護理評分項目相矛盾、專科性不強、盲目復制、粘貼忽略個體差異；護理書寫未體現客觀、真實、及時、準確、完整“十字”方針，未及時動態觀察并評估病情。

我科自2016年以來，積極響應護理部工作安排，結合科室自身特點，制定夜間護理督導制度，審核質控電子病歷收效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對照組

2015年1 月～12月采取每天責任護士質控病歷，出院時責任護士審核并整理病歷，質控護士每月審核質控出院歸檔病歷，發現問題及時修改并告知當事人。

1.2.2 觀察組

2016年1 月～12月科室采取護理督導資質成員每晚19：00～21：00質控病歷。督導成員：科室正、副護士長，總帶教老師、質控護士、監控護士、護理骨干（工作5年以上，取得大專以上學歷者）。督導護理文書：護理首頁、體溫單、輸血安全記錄單、壓瘡（院外、高風險、中低風險）評估單，MEWS評分，ADL表、Morse評分表、導管風險評分表，護理記錄單。單日督導護理責任1大組病歷，雙日督導護理責任2大組病歷。質控對策：①夜督導記錄本反饋：將當日督導電子病歷出現的所有問題記錄在專用本上，次日晨在護士晨會上指出，提出改進措施。②微信群反饋：對于電子病歷共性且重要的問題，在群內公告，以圖片,文字等方式上傳，開展討論，提出整改意見。③建立病歷書寫差錯登記本，采取懲罰措施,與當月績效考核掛鉤。④開展電子病歷規范化書寫培訓，科內定期組織學習。強化法律意識、自身專業知識學習，提高病情觀察及書寫護理文書能力。

1.3 評價方法

兩組病歷中體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單均參照《安徽省病歷書寫規范》及《黃山市人民醫院護理文書書寫質量檢查標準》進行扣分評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月歸檔病歷100份作為對照組，并選取2016年1月～12月歸檔病歷100份作為觀察組。對護理文書(體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進行比較。

2 結 果

實施夜督導后，電子病歷護理文書（體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率明顯降低，達到預期目標，見表1。

表1 兩組病歷護理文書書寫不合格率比較

3 討 論

3.1 在過去，病歷終末質控一直是病歷質控工作的重點，環節質控成配角[4]

科室質控護士審核出院電子病歷中常常發現病例紕漏百出，導致病歷重新修改打印，造成人力、資源、時間極度浪費。而護士書寫護理文書時缺乏自我保護意識，書寫過于隨意，平時無人把關，存在醫療糾紛風險。因此改變質控病歷理念勢在必行。然而，由于書寫人員缺乏疾病觀察能力，書寫質量仍有所欠缺，仍需我們不斷總結學習，有待進一步改進。

3.2 有效提高護士整體水平

護士積極性得到很大提高，從“被動接受”轉變為“我要質控”的理念[5]。提高了護士主動觀察病情的能力，及時反饋并客觀記錄病歷，同時也提高了書寫能力。

3.3 提高了護理文書書寫質量

夜督導制度的落實，更好地改進護理工作中存在的薄弱、易忽視的環節，保障了護理工作安全。而電子病歷以其書寫快、查閱方便等特點也大大減少了護士書寫方面的工作量。通過夜督導制度來質控電子病歷護理文書，實現了護理文書監控的動態化、適時化。督導制度的落實有利于全面動態地掌握科室工作動態，及時發現工作缺陷，正確履行督導護士責任，正確審查護理文書。降低醫療糾紛，不僅保護自身，而且保障護理安全，同時也減輕了出院病歷質控工作中的繁瑣環節。

[1]胡雪珍,廖 燕,李 歡,等.新型夜間督導護理管理模式的應用及效果評價[J].護士進修雜志,2016,3(7):616-620.

[2]李映輝.護理電子病歷書寫缺陷分析及質控對策[J].齊魯護理雜志,2014,20(23):110-112.

[3]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考和實踐[J].中國病案,2013,14(1):36-37.

[4]錢亞芳,黃偉彩,陳 威,等.以《侵權責任法》為視角的電子病歷法律問題的思考[J].中華醫院管理雜志,2013,29(2):148-150.

[5]華秀鳳,許金美,鄒亞紅,等.PDCA循環結合層級管理在護理電子病歷質控中的應用[J].護理學報,2013,20(11B):11-13.

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ISSN.2096-2479.2017.43.190.02

本文編輯：劉欣悅