信息化條件下病案首頁填寫的主要問題及改進措施

陳曉華，馬建華，王玉文

信息化條件下病案首頁填寫的主要問題及改進措施

陳曉華，馬建華，王玉文

病案首頁；質量控制

傳統意義上來說，病案首頁是對患者入院后提供的醫療服務行為進行總結，從而方便醫務人員進行病案內容的分類、統計及交流。隨著醫院信息化建設的不斷深入，病案首頁被賦予了更多的作用，例如醫院管理、臨床研究、醫保支付等諸多方面[1，2]。病案首頁填寫的錯誤將影響醫院醫療質量管理，同時對于患者醫療報銷產生重要影響。目前，國內多數三甲醫院乃至部分二級醫院的病案首頁已經與衛計委的醫院質量檢測系統(hospital quality monitoring system, HQMS)對接，這對于病案首頁的填寫提出了更高要求。本研究回顧性分析我院2013-01至2014-05收治的5435例病案首頁資料，查找存在的問題并探討改進措施。

1 主要問題

1.1 病案首頁填寫缺項、漏項 病案首頁缺項、漏填現象最為突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首頁，發生首頁缺項、漏項共計12172項，平均每個病案首頁發生缺項及漏項在2處以上。其中，發生漏項和缺項最多的是簽字空缺，特殊檢查及治療空缺，以及輸血、藥物過敏填寫空缺，以上四項占所有缺項及漏填的37.9%(4618/12172)。其次為病理診斷、疾病轉歸、轉診，病案自評，上述四項占所有漏項、缺項的17.1%(2079/12172)(表1)。分析發現，除了醫務人員工作態度不認真外，很多原因是由于概念不明或者填寫有難度所致。

1.2 主要診斷選擇不正確 在病案首頁填寫時，疾病診斷和對應的國際疾病分類(ICD-10)編碼準確與否，對于進行正確的疾病分類尤為重要，同時也為臨床路徑的開展及單病種管理提供重要的基礎保障。主要診斷是病案首頁填寫的重點，涉及對患者疾病的把控及醫保報銷等。筆者分析的5435例患者病案首頁中，主要診斷不合格的有1176例，占21.6%。進一步分析顯示，主要診斷不完整、疾病部位不確切、病因不清及表達籠統是普遍存在的現象。另外，將一個診斷寫成兩個，術后診斷不規范，主要診斷與次要診斷不分明也時常發生。

表1 病案首頁缺項、漏項情況 (n;%)

2 原因分析

調查發現，缺項、漏項的原因：(1)醫務人員工作強度大，在病案填寫上精力投入少；(2)醫院電子化辦公水平不高，醫院信息系統及病案信息管理系統建設不完善；(3)醫療行政主管部門、醫院醫療文案管理部門缺乏對于病案書寫的培訓制度和獎懲措施。

主要診斷選擇不正確的原因：(1)臨床醫師對于國際疾病分類(ICD-10)編碼中診斷的名稱和主要診斷的選擇原則等方面知識掌握不夠，缺乏對疾病診斷重要性的認識，造成書寫不規范；(2)醫院及病案管理部門對一線工作人員在疾病編碼及主要診斷的培訓上力度不夠。

3 改進措施

3.1 切實掌握新規范的要求 國家衛計委對于住院病案首頁內容進行了更新，新版的病案首頁與2011版相比，做出了部分調整[1]。例如：調整了“出院診斷”表格、“職業”、“婚姻”等5項，把“醫療付款方式”、“醫院”、“病室”等9項進行了重新修訂。同時對“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”等15項予以刪除，增加了“新生兒出生體重”、“健康卡號”、“新生兒入院體重”等20項內容[3]。同時在新的《病歷書寫基本規范》中，對必須完整、規范、準確填寫住院病案首頁內容提出了具體的要求[4]，這體現出了病案首頁的重要性。

3.2 加強質量控制

3.2.1 建設多級質控單元 病案首頁的質量控制需要多個部門及質控單元的共同努力。這里面涉及醫務人員個人，所在臨床科室、醫院病案質量管理部門以及相應的管理職能部門等多個質控單元。首先應該加強對一線臨床醫師及質控護士的教育培訓及管理，各科室要成立病案管理小組，建立完善的病案自查、自審制度，以及科主任負責制。醫院病案質量管理部門要加強對病案的審查及監督，發現問題及時處理及整改，同時應在醫院范圍內開展合理的獎懲制度，調動臨床人員工作積極性。行政管理部門要制定合理的行為規范，做到環節質控和終末質控，最終形成合理、有效的病案管理體系。

3.2.2 加強醫院信息化建設 隨著醫院信息化建設的發展，很多已能夠做到“無紙化”辦公。一些醫院能夠從軟件層面進行院內電子化病歷的建設，同時實現院內數據共享。而如何實現更好填寫和質控病案首頁，筆者認為應該從軟件設計做起，讓軟件設計方與使用軟件的醫師、護士和病案管理人員進行充分溝通，按照需求進行程序設計。例如:對病案首頁必填項目及需要規范填寫的內容進行特殊設定，醫師只有在完成所應填寫項目后才能完成提交工作；對未能按要求完成填寫或者未及時完成填寫的內容設置警示標識等。

[1] 國家衛生計生委.衛生部關于修訂住院病案首頁的通知[S].衛醫政發〔2011) 84號,2011,12.

[2] 張 蓉.正確填寫病案首頁有效利用病案信息[J].中國病案，2011,12(6):19-30.

[3] 李 亮，莫 龍，唐北沙，等.新版住院病案首頁質量監測與管理[J].中國病案，2014,15(9):17-19.

[4] 皺湘蓉，雷玉群.通過PDCA循環法提高病案首頁信息質量的應用實踐分析[J].中國衛生事業管理，2014,6(12):426-427.

陳曉華，本科學歷，主管技師。

100027，武警北京總隊第二醫院信息科

R857.3

(2017-05-13收稿 2017-08-06修回)

(責任編輯 尤偉杰)