羅哌卡因聯合氟比洛芬酯進行胸內肋間神經阻滯的臨床研究

姚永正,石春生,趙 聰

羅哌卡因聯合氟比洛芬酯進行胸內肋間神經阻滯的臨床研究

姚永正1,石春生2,趙 聰3

目的評價羅哌卡因行胸內肋間神經阻滯時聯合氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定術后患者鎮痛的效果。方法選取2014-02至2016-02首都醫科大學密云教學醫院80例肋骨骨折手術病例，隨機分為兩組，每組40例，羅哌卡因行肋間神經阻滯聯合靜脈氟比洛芬酯觀察組(觀察組)和單純鎮痛泵對照組(對照組)。對兩組術后疼痛評分、肺部感染、藥物不良反應，以及患者術后心理評估進行對比。結果觀察組較對照組在術后疼痛、肺部并發癥及藥物不良反應(嗜睡、惡心/嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制)方面均有明顯降低，其中3、5、8、12 h時觀察組疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者發生術后肺部感染率為0.05%，低于對照組0.2%。藥物不良反應中觀察組嗜睡2例、惡心3例、嘔吐1例、皮膚瘙癢1例、呼吸抑制1例均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的心理負擔總分均低于對照組;觀察組的力量維度、堅韌維度、樂觀維度及心理彈性總分均高于對照組。結論應用羅哌卡因行胸內肋間神經阻滯聯合靜脈氟比洛芬酯對減少患者術后疼痛有明顯的效果，值得推廣。

肋骨骨折固定術；羅哌卡因 ；氟比洛芬酯；精準醫療

肋骨骨折固定術創傷較大,疼痛發生率高達50%～80%，如術后鎮痛效果不佳，患者極易發生因疼痛導致的焦慮情況，因恐懼咳嗽時的疼痛導致的排痰不暢進一步加重肺部感染及一系列相關并發癥，嚴重時可危及患者生命。因此，有效的術后鎮痛可以減少患者因疼痛導致休息不足，因恐懼咳嗽時的疼痛導致的排痰不暢，更有力的保證患者恢復體力及減少患者出現的焦慮情況，從而達到精準醫療的目的。有效的術后鎮痛方式可使患者術后的積極感受得到提高，各類壓力感減輕，其總體心理感受也得到改善，達到鞏固患者手術療效的目的[1-3]。本研究選擇2014-02至2016-02首都醫科大學密云教學醫院80例肋骨骨折患者，在骨折固定術后應用羅哌卡因行胸內肋間神經阻滯聯合靜脈滴注，明顯減輕患者術后疼痛，優化患者心理狀況，減輕患者心理負擔，取得了較好的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇80例肋骨骨折手術患者。入組標準：(1)均為新發多處肋骨骨折；(2)由同一組醫師行肋骨骨折復位+切開內固定術；(3)除肋骨骨折外無其他重大外傷及嚴重基礎病；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎疾病、血液系統功能障礙；(2)嚴重糖尿病、先天性神經肌肉疾病；(3)合并穿刺部位皮膚感染的患者。將80例隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒情況及基礎疾病差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

比較指標觀察組對照組P年齡(歲)49．78±9．6248．71±10．010．72性別(男)24220．17體重(kg)68．1±5．166．3±5．30．73吸煙(例)17150．15飲酒(例)15120．13基礎疾病(例) 高血壓750．42 糖尿病210．9 冠心病210．9

1.2 方法 (1)觀察組：羅哌卡因行肋間神經阻滯聯合靜脈氟比洛芬酯，切口縫合前在操作口橫跨區域內上下各兩個肋間，胸腔閉式引流管上下各兩個肋間；取肋椎關節外5～8 cm肋骨下緣處，自壁層胸膜向外行肋間神經封閉，每一肋間使用0.75%羅哌卡因5 ml，并于體表定位，做好標記，術后24、48 h分別再給1次肋間神經阻滯。術后6 h常規給予氟比洛芬酯注射液 50 mg ，1次/d。(2)對照組：使用常規靜脈泵止痛，選用200 ml電子鎮痛泵，其中含有舒芬太尼150 μg和托烷司瓊10 mg溶液，劑量為3 ml/h，量為1.5 ml/ 次,鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標 記錄術后 1、3、5、8、12，48 h患者靜息狀態下的 VAS 評分及并發肺部感染例數。并記錄患者術后3、7 d的Zarit心理負擔量表(Zarit caregiverburden interview, ZBI)[4],心理彈性量表(Connor davidson resilience scale ,CD-RISC)[5]。評分標準均按照國際方法進行。以此評估患者術后疼痛情況、心理負擔及心理彈性情況。

2 結 果

2.1 術后疼痛評分 觀察組術后48 h內疼痛評分均低于對照組，其中3、5、8、12 h時觀察組疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1 h和48 h疼痛評分稍低于對照組，差異無統計學意義(表2)。

表2 胸內肋間神經阻滯兩組不同時間點VAS評分比較 (n=40;分)

2.2 術后并發癥 在72 h觀察期內，觀察組發生肺部感染、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 胸內肋間神經阻滯兩組術后不良反應比較 (n；%)

2.3 ZBI評分量表比較 術前兩組ZBI評分量表評估結果，差異無統計學意義；術后3、7 d兩組的ZBI評分量表評估結果經統計學分析，差異有統計學意義；術后觀察組的心理負擔總分均低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 胸內肋間神經阻滯兩組術前、術后患者ZBI評分量表比較 (n=40；分)

注：與術前相比，①P<0.05；與對照組相比，②P<0.05

2.4 心理彈性量表對比 術前兩組患者心理彈性量表評估結果對比，差異無統計學意義；術后3、7 d，觀察組的心理彈性量表堅韌維度、力量維度、樂觀維度及心理彈性總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。

表5 胸內肋間神經阻滯兩組術前、術后的心理彈性量表比較 (n=40；分)

注：與術前相比，①P<0.05；與對照組相比，②P<0.05

3 討 論

開胸術后急、慢性疼痛的發生對患者術后呼吸功能、日常生活的恢復均會造成很大影響，甚至導致一些嚴重的并發癥，如心律失常、肺不張等呼吸循環的異常改變[4-6]。研究發現，安全、有效的止痛能夠改善患者的一般情況，減輕心理壓力，減少并發癥的發生[7-10]。本研究結果發現，觀察組術后48 h內疼痛評分均低于對照組，其中3、5、8、12 h時觀察組疼痛評分均低于對照組，傳統術后鎮痛時間有限(羅哌卡因半衰期僅有 6 h，24 h后可完整代謝90%)，但開胸術后疼痛是一個相對較長的過程(3～7 d)，單次給藥遠遠達不到全程有效的鎮痛[11，12]。筆者認為，開胸手術關胸后，使用該方法再次注射給藥回抽無回血，定位點準確，能達到滿意的鎮痛效果，72 h內患側胸腔有胸腔閉式引流管，不會增加氣胸的風險[13,14]。

氟比洛芬酯脂微球注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮痛藥物，因其獨具的靶向鎮痛作用可選擇性地聚集在手術切口和血管損傷部位，因而被應用于術后疼痛的治療[15]。而既往常規使用的芬太尼是阿片類鎮痛藥的典型代表，廣泛應用于臨床手術鎮痛及急慢性疼痛的治療，但是芬太尼具有如循環抑制、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應，促使臨床尋求更佳的鎮痛藥物配方和鎮痛模式。本研究同時聯合氟比洛芬酯起到有效的止痛作用。觀察組發生術后肺部感染、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制均低于對照組，說明羅哌卡因肋間神經封閉聯合氟比洛芬酯使用無相互藥物反應，能起到互補的作用。

文獻[16]研究表明,術后有效的鎮痛可以明顯減少患者術后的抑郁、焦慮、壓力等情緒出現的次數。本研究中，術后3 d及7 d，觀察組的堅韌維度、力量維度、樂觀維度及心理彈性總分均高于對照組，觀察組的心理負擔總分均低于對照組，說明有效的術后鎮痛方式可使患者積極感受得到提高，各類壓力感減輕，總體心理感受也得到改善，達到鞏固手術療效的目的，也符合目前精準醫學的臨床思路，從而達到從循證醫學深化到精準醫學的臨床理論層面，也是今后麻醉鎮痛相關領域努力的方向。

綜上所述，羅哌卡因行胸內肋間神經阻滯聯合靜脈氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定術后患者減輕疼痛有確切療效。但由于疼痛存在巨大個體差異，手術者操作技術的差別以及研究樣本量較少的限制，還將進行深入地探索和研究。

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Clinicaleffectofintercostalnerveblocksusingropivacainecombinedwithflurbiprofenaxeti

YAO Yongzheng1,SHI Chunsheng2，and ZHAO Cong3.
1.Department of thoracic surgery,2.Department of anesthesiology,Miyun Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China；3.Department of Oncology Shougang Hospital of Peking University,Beijing 100144,China

ObjectiveTo evaluate the effect of intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil for postoperative analgesia in patients following rib fracture fixation.MethodsWe retrospectively analyzed 80 patients with rib fracture, who underwent fixation between February 2014 and February 2016. The patients were randomly divided into two groups. Group A

intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with intravenous flurbiprofen (40 cases) while Group B used analgesia pumps alone (40 cases). Postoperative pain scores, lung infections, adverse drug reactions and results of postoperative psychological assessment were compared between the two groups.ResultsPostoperative pain scores and incidence rates of pulmonary complications and adverse drug reactions (lethargy, nausea/vomiting, pruritus and respiratory depression) were significantly lower in Group A. The average scores of pain in the observation group were lower those in the control group (3,5,8,12 h) (P<0.05). Psychological burden scores in Group A were lower than in Group B, while resilience and optimism scores were higher in Group A. There were 2 cases of drowsiness, 3 cases of nausea, 1 case of vomiting, 1 case of skin pruritus, and 1 case of respiratory depression in the observation group, which was better than in the control group.ConclusionsIntercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil can more effectively reduce postoperative pain, alleviate psychological burden and is worthy of clinical popularization.

rib fracture fixation； ropivacaine； flurbiprofen axetil； analgesia

姚永正，碩士研究生，主治醫師。

101500，首都醫科大學密云教學醫院：1.胸外科，2.麻醉科；3.100144，北京大學首鋼醫院腫瘤科

趙 聰，E-mail:bipiao1983@163.com

R614.4

(2017-06-10收稿 2017-07-15修回)

(責任編輯 郭 青)