810 nm激光經鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的效果

蘇陸青，王 婕，張月玲，張海江

810 nm激光經鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的效果

蘇陸青1，王 婕2，張月玲1，張海江1

目的觀察810 nm激光經鞏膜睫狀體光凝術(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)治療難治性青光眼的效果。方法回顧性分析2014-04至2016-06保定市第一中心醫院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治療的難治性青光眼患者的臨床資料，記錄患者術后視力、眼壓的變化，觀察患者術后眼部疼痛程度，統計治療相關并發癥發生情況。結果(1)治療成功73例，成功率為93.59%。(2)術后1 d，患者視力降低13例，術后1周降低11例，術后1、3、6個月患者視力趨向穩定，術后6個月患者視力不變所占比例高達74.36%。視力提升12例，占15.38%；視力降低8例，占10.26%。(3)術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月患者眼壓均明顯降低，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1、3、6個月患者眼壓趨向穩定，均低于術后1 d(P<0.05)。(4)術后不同時間所有患者VAS評分均降低，術后1～6個月趨向穩定，明顯低于術后1 d及術后1周(P<0.05)。(5)患者術中并發癥以眼部疼痛為主，術后早期以前房輕度炎性反應為主，術后晚期并發癥發生率較低，以白內障、眼球萎縮、色素膜炎為主。結論810 nm激光TSCP可降低難治性青光眼患者眼壓，減輕眼部疼痛程度，且術后并發癥發生率低，安全性高。

難治性青光眼；激光；睫狀體光凝術；眼壓

難治性青光眼系指應用常規藥物及手術難以控制的青光眼。對難治性青光眼患者早期常采用濾過性手術治療，但手術成功率較低[1]；而采用常規睫狀體冷凍術雖可有效控制患者眼壓，但患者術后眼痛、眼壓持續上升、眼球萎縮、低視力等并發癥發生風險較高[2]。810 nm激光經鞏膜睫狀體光凝術(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)可以對睫狀體產生熱效應，破壞睫狀體突，控制房水分泌，較傳統冷凍術操作簡單，并發癥發生率低，且有顯著的降眼壓效果[3]。基于此，為進一步探討810 nm激光TSCP治療難治性青光眼的臨床效果，現對收治的78例(78眼)難治性青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2014-04至2016-06保定市第一中心醫院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治療的難治性青光眼患者的臨床資料。納入標準：滿足難治性青光眼診斷標準[4]；均為首次接受810 nm激光TSCP治療者，均取單側患眼進行研究；術前伴眼球疼痛；術后均完成6個月隨訪調查；臨床資料完整。排除標準：無法配合檢查；眼內活動性出血；合并嚴重心肝腎肺疾病；合并全身缺血性疾病；合并自身免疫系統疾病；合并高血壓、糖尿病者；原發性急性閉角型青光眼急性發作期、先兆期、緩解期或慢性期。

1.2 方法 患者入院后完善眼科常規檢查，包括視力、眼壓、前方角鏡、裂隙燈、眼部超聲及眼底檢查等。術前靜滴甘露醇+局部應用β受體阻滯藥等予降眼壓處理，配合全身鎮痛、清洗結膜囊處理。患者取仰臥位，2%利多卡因+0.75%布比卡因1∶1混合后進行球后阻滯麻醉，采用810 nm半導體激光機(美國ARIDEX公司產品，IRIS Oculight SL型)進行激光治療；G探頭置于患者角膜后側1.0～1.5 mm鞏膜處，確保探頭入射角垂直于視軸，底板前側與角膜側吻合，底板與眼球曲面吻合，注意保護睫狀體后長動脈；設定初始激光功率為1.2 W，光凝術中根據爆破聲調節能量，激光點數30～50點，范圍180°～270°，與患者眼壓呈正相關，能量1.2～2.0 W，脈沖時間2 s，術中輔助應用格林乳液保持患眼眼表濕潤。手術結束后自患者球結膜注射地塞米松，結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼，應用全身鎮靜、止痛藥物，術后48 h追加普拉洛芬滴眼液+復方托比卡胺滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液預防感染，并根據患者術后眼壓變化追加應用降眼壓藥物。

1.3 觀察指標 術前、術后 1 d、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月均監測患者視力、眼壓、眼部疼痛狀況的變化，并統計眼部并發癥發生率。(1)手術成功率：參照文獻[5]評定手術成功率，無光感患眼術后眼部疼痛消失，且停用抗青光眼藥物或局部滴1種抗青光眼藥物即可控制眼壓，且眼壓<40 mmHg則視為成功；有光感患眼或視力較好者術后不應用抗青光眼藥物或局部滴1種抗青光眼藥物即可控制眼壓，且眼壓在5～20 mmHg則視為成功，眼壓均以末次測定結果為準。(2)視力測定：采用驗光儀(日本TOPCON公司產品，KR8800型)測定患者裸眼視力、最佳矯正視力，統計視力降低(以國際標準對數視力表為標準，視力較術前降低1行，視為視力下降)、視力不變(手術前后視力無變化)、視力提高(術后視力較術前提高1行)所占比例。(3)眼壓測定：采用非接觸式眼壓儀(日本TOPCON公司產品，CT-80型)測定患者眼壓的變化，均測定3次取均值。(4)眼部疼痛情況評定：按照視覺模擬評分標準(VAS)[5]評估患者術后眼部疼痛程度，總分0～10分，評分越高，表示疼痛程度越明顯。(5)并發癥觀察：統計所有患者隨訪期間內并發癥發生率。

2 結 果

2.1 一般資料及手術結果 78例中，男48例，女30例；年齡42～79歲，平均(60.6±7.8)歲；其中原發性閉角型青光眼22例，外傷性繼發性青光眼17例，新生血管性青光眼29例，虹膜睫狀體炎繼發青光眼10例；術前眼壓(50.62±2.72)mmHg。810 nm激光TSCP治療成功73例，成功率為93.59%。

2.2 手術前后不同時間患者視力變化 術后1 d，患者視力降低13例，術后1周降低至11例，術后1、3、6個月患者視力趨向穩定，術后6個月患者視力不變所占比例高達74.36%，視力提升12例，占15.38%，視力降低8例，占10.26%(表1)。

表1 78例難治性青光眼患者術后不同時間視力變化情況 (n；%)

2.3 手術前后不同時間患者眼壓和VAS評分 見表2。術前所有患者眼壓均處于較高水平；術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月患者眼壓均明顯降低，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1、3、6個月患者眼壓趨向穩定，均低于術后1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。患者術前眼部疼痛程度普遍較高，VAS評分處于較高水平，術后不同時間所有患者VAS評分均降低，術后1～6個月趨向穩定，明顯低于術后1 d及術后1周(P<0.05)。

時間眼壓(mmHg)VAS評分術前50．62±2．745．26±1．45術后1d29．16±10．05①3．41±1．22①術后1周23．84±9．65①②1．26±0．51①②術后1個月25．37±12．06①②0．26±0．14①②③術后3個月26．41±11．58①②0．27±0．15①②③術后6個月25．74±10．96①②0．25±0．14①②③

注：與術前比較，①P<0.05；與術后1 d比較，②P<0.05；與術后1周比較，③P<0.05

2.4 手術并發癥 (1)術中眼部疼痛3例(2.85%)，結膜灼燒2例(2.56%)；(2)術后早期(術后1 d至1個月)前房輕度炎性反應31例(39.74%)，虹膜睫狀體炎、前房滲出7例(8.97%)，角膜上皮點狀剝脫5例(6.41%)，前方出血、結膜水腫各3例(3.85%)，角膜上皮缺損1例(1.28%)；(3)術后晚期(術后3～6個月)并發癥發生率較低，其中白內障、眼球萎縮、色素膜炎各3例(3.85%)，低眼壓2例(2.56%)，角膜失代償1例(1.28%)。

3 討 論

難治性青光眼通常視功能低下、視力喪失、眼壓無法控制，常規降眼內壓手術控制效果差，成功率低[7]。早期多采用睫狀體破壞術治療，以睫狀體冷凍術為主，但其對眼部組織損傷大，效果欠佳，且手術并發癥發生率較高，有其局限性。近年來發現，睫狀體光凝術較常規冷凍術更為安全可靠，其在有效控制眼壓的同時可以保護患者視力，療效穩定，且并發癥少，患者可接受度高[8]。其中以TSCP多見，以半導體激光治療為主[9]。

半導體激光可直接破壞睫狀體色素上皮，抑制房水產生，促進睫狀體上皮凝固壞死；減輕小梁網梗阻[10]。一般810 nm激光TSCP后患者睫狀體常呈無色素細胞空泡變性、萎縮或增生，伴睫狀突基質纖維變性，通常鞏膜、周圍虹膜組織不會受到影響。鄧德勇等[11]發現，采用810 nm激光TSCP可有效控制眼壓，且效果優于常規睫狀體冷凍術。也有臨床研究者表示，采用810 nm激光TSCP可明顯降低患者眼部疼痛程度，患者術后疼痛分級多在0～1級，大多數均可耐受[12]。

本研究結果發現，78例難治性青光眼手術治療成功率高達93.59%，與Pekel等[13]報道結果相近。大部分患者術后視力均保持不變，極少部分略有降低，少部分上升，患者術后視力在術后1個月左右趨向穩定，提示經TSCP對患者視力有保護作用。而進行眼壓監測發現，所有患者術后1 d眼壓明顯降低，術后1周處于低值，術后1個月后基本保持穩定，處于較低眼壓水平，提示TSCP可快速降低患者眼壓，且最佳治療效果在術后1～4周，其機制主要可能與激光熱效應損傷睫狀體，促進色素上皮、基質凝固性壞死，減少血管分布，減少房水分泌，促進眼壓降低有關。此外，激光光凝可引起炎性反應，增加房水引流[14]。

而疼痛則為難治性青光眼患者主要癥狀，一般其疼痛程度與眼壓水平呈正相關[15]，尤其是絕對期青光眼患者，其疼痛有頑固性，較大一部分患者常因無法耐受而行眼球摘除術。本組所有患者術前均伴不同程度眼部疼痛表現，TSCP后疼痛均得到不同程度的緩解，術后1個月疼痛評分降低最為明顯，與眼壓降低趨勢相符。但同時需注意，TSCP直接作用于睫狀體，可導致血管充血，破壞睫狀上皮，均可能對睫狀神經產生影響，引起三叉神經疼痛，但隨著患者眼壓水平的降低，其眼部充血癥狀可明顯改善，疼痛可自行緩解。而在手術并發癥方面，早期患者均以咽部疼痛、前房炎性反應、前房滲出等為主，一般經對癥治療1周后均可緩解。本組尚未見嚴重前房積血、角膜嚴重水腫、前房大范圍滲出等病例。而術后晚期并發癥發生率較低，且以白內障、眼球萎縮、色素膜炎等并發癥為主，均及時予以治療后改善。

綜上所述，810 nm激光TSCP可快速降低難治性青光眼患者眼壓，同時有視力保護作用，可減輕患者眼部疼痛程度，同時早晚期并發癥發生率較低，有較高的臨床應用價值。

[1] 王 鋒.選擇性激光小梁成形術治療硅油眼繼發性青光眼的療效觀察[J].中國基層醫藥, 2014, 21(16): 2475-2477.

[2] 朱銀花,劉升強,王 帥,等. 經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼的臨床研究[J].中國實用眼科雜志, 2015, 33(6): 630-634.

[3] 楊海燕.半導體激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼[J].醫學綜述, 2012, 18(19): 3245-3248.

[4] 李鳳鳴. 中華眼科學[M]. 北京：人民衛生出版社, 2005.

[5] 中華醫學會眼科學分會青光眼學組. 我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)[J]. 中華眼科雜志, 2014, 44(5): 862-863.

[6] 鄧燕青, 張春芳, 李曉丹,等. 視覺模擬版IPSS評分表的應用評價[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(10): 691-694.

[7] 李先鋒,朱學春.原發性閉角型青光眼并白內障手術治療效果[J]. 湖南師范大學學報(醫學版), 2013, 10(2): 74-76.

[8] 尹則琳, 鄭曰忠. 二極管激光治療難治性青光眼的療效觀察[J].中國實用眼科雜志, 2014, 32(1): 37-40.

[9] 宋鶴翔,苗 林,曹西友,等.不同脈沖時間半導體激光經鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼臨床療效比較[J]. 醫學臨床研究, 2013, 30(5): 912-914.

[10] Burris C K. Axenfeld loop vs extrasclerally extending ciliary body tumor [J]. JAMA Ophthal, 2016, 134(7): 846.

[11] 鄧德勇,謝美娜,于丹丹,等. 超聲乳化人工晶體置入聯合房角分離術治療慢性閉角型青光眼[J]. 武警醫學, 2016, 27(7): 719-723.

[12] Futamura Y, Asami T, Nonobe N,etal. Buckling surgery and supplemental intravitreal bevacizumab or photocoagulation on stage 4 retinopathy of prematurity eyes [J]. JPN J Ophthalmol, 2015, 59(6):378-388.

[13] Pekel G, Agladoglu K, Acer S,etal. Evaluation of ocular and periocular elasticity after panretinal photocoagulation: an ultrasonic elastography study [J]. Current Eye Res, 2015, 40(3):332-335.

[14] 王瑞夫,李 霞,高曉唯,等. 玻璃體切除聯合眼內鏡下睫狀體光凝治療難治性青光眼[J].中華眼外傷職業眼病雜志, 2014, 36(3):179-181.

[15] 王海梅. 超聲乳化及青光眼白內障聯合手術治療合并白內障的閉角型青光眼療效對比[J].河北醫學, 2011,17(4): 441-443.

Effectsof810nmlasertrans-scleralcyclophotocoagulationinthetreatmentofrefractoryglaucoma

SU Luqing1, WANG Jie2, ZHANG Yueling1, and ZHANG Haijiang1.
1.Ophthalmology Department Two of Baoding First Central Hospital of Hebei Province，Baoding 071000, China; 2. Ophthalmology Department of Liangxiang Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 102488, China

ObjectiveTo observe the effect of 810 nm laser trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCP) on the intraocular pressure (IOP) of patients with refractory glaucoma.MethodsThe clinical data of 78 patients (78 eyes) with refractory glaucoma treated with 810 nm laser TSCP in our hospital between April 2014 and June 2016 was analyzed retrospectively. The changes of visual acuity and IOP after surgery were recorded. The degree of eye pain after surgery was observed, and the incidence of related complications was statistically analyzed.Results(1)The success rate of 810nm laser TSCP in 78 patients with refractory glaucoma was 93.59%. (2)1 day after surgery, visual acuity declined in 13 cases, and 1 week after surgery, the number of cases decreased to 11.6 months after surgery, the percentages of patients with unchanged visual acuity, those with improved visual acuity and of patients with decreased visual acuity were 74.36%, 15.38% and 10.26%, respectively. (3)The IOP of patients decreased obviously at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after surgery (P<0.05). 1 month, 3 months and 6 months after surgery, IOP of the patients tended to be stable, and was lower than that at 1 day after surgery (P<0.05). (4)VAS scores decreased at different time points after surgery. The scores tended to be stable one to 6 months after surgery and were significantly lower than those at 1 day and 1 week after surgery (P<0.05). (5)The main complication of patients was eye pain, mild inflammation of the anterior chamber was the main complication soon after surgery, and the main complications long after surgery included cataract, atrophy of eyeballs and uveitis.ConclusionsTSCP can reduce IOP and relieve eye pain in patients with refractory glaucoma. The incidence of complications is low and safety can be ensured.

refractory glaucoma; laser; cyclophotocoagulation; intraocular pressure

蘇陸青，本科學歷，主治醫師。

1.071000，保定市第一中心醫院眼二科；2.102488 北京，首都醫科大學良鄉教學醫院眼科

R775

(2017-06-05收稿 2017-07-12修回)

(責任編輯 武建虎)