Er:YAG激光輔助超薄貼面修復氟斑牙的效果研究

李磊磊，劉雪楠，顧冉麗，黃繼標，張 潔，馬芮，劉云松

（1 北京大學口腔醫院修復科，北京 100081；2 東營市人民醫院口腔科，山東 東營257091；3 南平市第二醫院口腔科，福建 南平354300；4 協和醫院口腔科，北京100005 ）

Er:YAG激光輔助超薄貼面修復氟斑牙的效果研究

李磊磊1,2，劉雪楠1，顧冉麗1，黃繼標3，張 潔1，馬芮4，劉云松3

（1 北京大學口腔醫院修復科，北京 100081；2 東營市人民醫院口腔科，山東 東營257091；3 南平市第二醫院口腔科，福建 南平354300；4 協和醫院口腔科，北京100005 ）

目的 探討Er:YAG激光處理氟斑牙后超薄瓷貼面修復的臨床效果，為氟斑牙修復中激光的應用提供臨床參考。方法 將32名氟斑牙患者隨機分為兩組，實驗組采用Er:YAG激光參與牙體預備后牙齒表面色素的處理，對照組采用常規牙體預備方法。參照美國公共衛生署（USPHS）的標準評價修復后修復體的顏色和邊緣密合度。在治療舒適度、修復后美學效果等方面由患者參與評價。結果 醫師認為超薄瓷貼面修復后實驗組的顏色更佳（87.5% vs 50%），p＜0.05，兩組修復體的邊緣密合性沒有差異；實驗組患者對修復后效果的滿意度更高 （93.75%vs 62.5%），p＜0.05。結論 Er:YAG激光參與氟斑牙牙體硬組織著色治療后獲得了較好的滿意度。

Er：YAG激光；微創；瓷貼面；氟斑牙；口腔美學

氟斑牙又稱氟牙癥（dental fluorosis）或斑釉牙（mottled enamel），主要由于水中氟含量過高引起［1］，過多攝入氟化物使釉質礦化受到干擾，導致牙齒的外觀不良，影響患者的身心健康。如果采用全冠修復改善氟斑牙造成的美觀問題，需要切割過多的牙體硬組織，導致患牙的抗力下降［2］。隨著微創治療理念以及粘結技術的發展，瓷貼面被廣泛應用于前牙美學修復［3］。瓷貼面有以下優點：牙體組織磨除量少，操作簡單，機械強度較高，具有良好的長期穩定性和美學效果［4-5］。常規瓷貼面的厚度一般為0.5-0.8mm，而超薄瓷貼面的厚度可以達到0.3-0.5mm[6]，從而保證牙體預備局限在牙釉質層之內，減少了修復體邊緣微滲漏和脫粘接現象的發生[7]。目前學術界對于此類微創瓷貼面仍沒有統一的規范名稱，一般稱為超薄貼面或微創貼面[8]。

牙面散在的局部硬組織著色斑塊在超薄瓷貼面牙體預備量內往往難以去除，從而影響最終修復的美學效果。隨著微創技術的發展，激光被越來越廣泛地應用到口腔醫學領域。自1997年鉺釔鋁石榴石（Er:YAG Erbium-yttrium-aluminum-garnet）激光 被美國食品藥物管理局批準為可以用于臨床的牙體硬組織激光至今，已有二十年的臨床應用的歷史［9］。Er:YAG激光屬中紅外激光，波長2940nm，穿透深度2μm?？杀涣u基磷灰石、水吸收［10］，具有穿透表淺、熱損傷小、安全、精確、無痛等獨特的優越性能，既能處理軟組織，也能處理硬組織，是應用范圍最廣泛的激光[11］，越來越多的應用于口腔修復領域。

本研究嘗試采用Er:YAG激光結合超薄貼面技術修復中度氟斑牙，以期為氟斑牙患者提供更加微創、無痛和安全的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7 月至2016年5月山東省東營市人民醫院口腔科因氟斑牙擬采用超薄瓷貼面修復上前牙的患者32例，應用隨機數字表法隨機分為實驗組（Er:YAG激光輔助著色區牙體預備組）和對照組（常規牙體預備組），每組各16名患者。本研究經過山東省立醫院、東營市人民醫院倫理委員會批準，參與研究的患者均對本實驗知情同意。

納入標準：由于中度氟斑牙致牙體硬組織染色[12］，擬采用超薄瓷貼面修復，擬治療牙數在6-8個之間，具備完全自主的行為能力和表達能力，能配合進行問卷調查的患者。

排除標準：輕度、重度氟斑牙，要求常規貼面修復的患者，擬治療牙數少于6個，不具備完全自主行為能力和表達能力，不能配合進行問卷調查的患者。

1.2 臨床過程

1.2.1 操作前準備 術前采集患者照片資料，進行美學分析，確定貼面牙體預備類型（開窗式、對接式，包繞式）。對牙體染色較重區域進行分析，標記擬采用激光進行制備的區域。設置激光設備（Lite Touch，購自意大利賽諾龍公司）。

1.2.2 術區制備 應用瓷貼面預備鉆針套裝（金霸王，購自康特公司）進行超薄瓷貼面的牙體預備（預備量為0.3-0.5mm），此步驟實驗組和對照組的牙體預備相同。在超薄瓷貼面牙體預備完成之后，實驗組對染色較重區域使用激光進行輔助處理，所有臨床過程均由同一位醫師完成。操作過程均未行局麻。

1.2.3 激光輔助處理 激光處理色素斑塊時，要求處理的位置距離瓷貼面的邊緣至少1mm，以保證粘接時的邊緣封閉。激光能量設置及水汽比：200mJ 40Hz 8W 100% water。

1.2.4 排齦 取印模，灌注硬石膏模型，在自然光條件下，根據患者年齡，膚色，唇色，鄰牙顏色及患者意愿進行貼面選色，并將術前拍攝照片轉給操作技師，輔助確定貼面顏色。制作貼面均為義獲嘉E.max.Press鑄瓷貼面。

1.2.5 超薄瓷貼面粘結 試戴貼面，完全就位后粘接。實驗組和對照組均選用相同的粘接系統3MRelyx Veneer ，國食藥監械（進）字2009第3632782號。粘接步驟嚴格遵照產品說明進行，臨床步驟包括：試色、清潔牙面、酸蝕牙面、沖洗、涂粘接劑、瓷貼面粘接、預固化、清除多余粘接劑、調整咬合，拋光。

1.3 修復效果評價

1.3.1 治療方法可行性評價 以問卷調查形式記錄實驗組和對照組患者對修復過程的接受程度，包括患者的緊張程度，疼痛感，以及對治療過程的總體感受。

1.3.2 修復體評價 參考USPHS（United States Public Health Service，美國公共衛生署）標準，選取其中2個重要的評價指標，即修復體顏色和邊緣密合度。評價標準為3個等級，其中修復體顏色為；A（顏色適宜），B（顏色欠佳），C（顏色不可接受）；邊緣密合性：A（非常密合，探不到間隙），B（探針可探及間隙但牙體組織無暴露），C（邊緣有破裂或材料脫落）。評價采用單盲法，所有評價均由另一位醫師進行。

1.3.3 患者滿意度評價 以調查問卷形式記錄患者修復后的滿意度，按照A（非常滿意），B（滿意），C（不滿意）3個等級進行評估。

1.4 統計學分析

進行數據分析，計量資料用（均值±標準差）表示，組內比較采用t檢驗，分類資料用例數、百分數描述，組間比較采用卡方檢驗，統計檢驗均采用雙側檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況

實驗組患者16例， 其中男 4例（25%），女12例（75%），平均年齡31.4歲（20-48歲），進行前牙修復的平均牙數為6.5顆（6-8顆）。對照組患者16例， 其中男6例（37.5%），女10例（62.5%），平均年齡29.9 歲（21-45歲），進行前牙修復的平均牙數為6.7 顆（6-8顆）。實驗組與對照組在性別、年齡、治療的牙數三個方面差異均無統計學差異。

2.2 效果評價

2.2.1 激光輔助超薄瓷貼面修復氟斑牙的可行性

實驗組16名患者均成功完成了激光輔助備牙后超薄瓷貼面的修復，從問卷調查結果可見，患者的緊張程度較對照組高，但是疼痛程度和總體感受沒有差異，可能是患者對于激光這種技術的了解有限，造成了緊張程度的增加（見表1）。

表1 患者對備牙過程的評價Table 1 Evaluation of the tooth preparation process

2.2.2 修復體評價

由單盲法獲得的修復體評價顯示，檢查醫師認為超薄瓷貼面修復后實驗組的顏色更佳，而邊緣密合性兩組沒有差異（見表2）。

2.2.3 1年后隨訪患者滿意度評價

實驗組患者對修復后效果的滿意度更高（見表3）。

2.3 典型病例

患者女，24歲，2015年12月3日以“前牙不美觀”為主訴于北京大學口腔醫院修復科就診，既往未行修復。檢查發現全口中度氟斑牙，牙齦顏色正常，質韌。微笑時可暴露11、12、13、14、21、22、23、24，叩（—），不松動，X線檢查根長正常，根尖周未見低密度影。11、21牙面中部、切端局部黃褐色深染明顯。咬合基本正常，雙側顳下頜關節無彈響。口腔衛生狀況良好，牙石（—）。按照前述方法對患者進行治療。向患者解釋病情及治療方案，介紹修復體種類及費用、治療過程及修復效果，患者知情同意選擇微量預備牙體，鑄瓷超薄貼面。術前信息采集（圖1）后制作診斷飾面，在診斷飾面上進行牙體預備，11、12近中采用er：yag激光處理牙體硬組織染色（圖3），采用齦上邊緣，排齦，取模，灌注石膏模型?；颊邚驮\訴無不適。檢查見預備體完好，牙齦健康。11、12、13、14、21、22、23、24試戴合適。排齦，3M 樹脂粘結劑粘結貼面?；颊邔ν庥^，顏色滿意。（圖1--9）

表2 醫生對修復效果的評價

表3 患者對修復效果的評價Table 3 Evaluation of the restorative effects from patients

3 討 論

3.1 Er:YAG激光的優勢

激光系統與車針相比可以明顯的減少對髓腔的刺激，減少對牙髓的損害［13-14］。Er:YAG 激光產熱低于半導體產熱(對牙髓刺激更小)［15］。Buyukhatipoglu等在2015年采用激光處理嵌體后進行粘結，粘結效果可以進一步提高［13］。但是，激光反射和直接眼暴露，可造成眼部損傷，故操作環境的布局設計和操作時眼部的防護相當重要。

1術前 2常規牙體預備后 3激光輔助處理后4 激光輔助處理后（局部）5激光輔助處理后（模型局部）6修復體制作完成7 酸蝕后課件激光處理在牙釉質范圍內 8 修復后即刻 9 修復后1年復查

3.2 氟斑牙的特點

在發展中國家,由于水質差和營養缺乏等因素，特別是高含氟水的原因，氟斑牙發病率較高，據文獻報道［16-18］，墨西哥、印度、中國的一部分地區都存在大量氟斑牙的患者。氟斑牙按照嚴重程度可以分為輕度、中度和重度，輕度氟斑牙染色較輕，應用超薄瓷貼面修復可以達到較好的修復效果；重度氟斑牙染色重，同時還伴有釉質發育不全甚至牙齒畸形，所以經常選用全冠類修復體進行修復。由于上述原因，本研究選取了中度氟斑牙患者作為研究對象，應用激光處理超薄瓷貼面預備后染色仍然較深的區域，充分發揮了激光穿透表淺、精確和微創的優勢。

3.3 貼面的遮色效果及微創性

瓷貼面作為一種美學修復體，是為患者塑造滿意微笑的方法之一［19］。瓷貼面具有較好的長期使用效果，Burke通過對46位男性，54位女性的2562個瓷貼面進行了為期11年的隨訪，通過研究得出結論，瓷貼面修復后10年內的留存率高，并發癥少［20］。瓷貼面的牙體預備是均勻的預備一定厚度的牙釉質，預備量少，則遮色有限，預備量大則有悖微創的原則［21-23］。所以改良瓷貼面的預備方法，一直是熱點研究方向，微創貼面就是一種嘗試［24］，激光輔助是本研究的嘗試，并且取得了很好的臨床效果。

由于條件的限制，本研究還存在一些不足：一、牙體預備未能完全采用激光進行，全激光牙體預備操作流程以及修復效果的研究還有待開展；二、研究只納入了中度氟斑牙的患者，激光輔助其他類型變色牙的修復效果還有待深入研究。

利益沖突 無

作者貢獻聲明 李磊磊：實驗主要完成者及文章撰寫者；黃繼標：數據收集，患者治療效果評價；劉雪楠、顧冉麗、張潔：協助完成調查問卷；馬芮：整理數據，統計分析；劉云松：研究設計者

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Preliminary clinical evaluation of Er: YAG laser applicated in porcelain laminate veneer for dental fluorosis

LI Lei-lei1,2, LIU Xue-nan1, GU Ran-li1, HUANG Ji-biao3, ZHANG Jie1, MA Rui4, LIU Yun-song3
（1 Department of Prosthodontics，Peking University school and Hospital of Stomatology, Beijing City, 100081, China;2 Department of stomatology, Dongying City People's Hospital Department of Stomatology, Shandong Province, 257091,China; 3 Department of stomatology, Nanping Second hospital, Fujian Province, 354300, China;4 Department of Stomatology, Union Hospital, Beijing City, 100005, China）

Objective To investigate the clinical effect of Er: YAG laser used in dental fluorosis restored with porcelain laminate veneer. Methods 32 patients dental fluorosis restored with veneers were randomly divided into two groups, teeth of control group were prepared with conventional method , and teeth of experimental group were treated with Er: YAG laser after conventional tooth preparation.The marginal fit, color and integrity of veneers was checked by the standard of United States Public Health Service (USPHS).Patients were also involved in the evaluation.Result The minimally invasive porcelain veneer restorations of dental fluorosis in the experimental group are better (87.5%vs 50%),p＜0.05 . The body marginal fits of veneers in two groups had no differences. Patients in experimental groups are more satisfied with the restorations(93.75%vs 62.5%),p＜0.05.Conclusion Er: YAG laser in dental fluorosis dental hard tissue coloration treatment after obtaining a better satisfaction.

Er:YAG laser；Minimal invasive; porcelain laminate veneer；Dental fluorosis; Stomatology

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.024

第一作何：李磊磊（1982-），男，漢族，山東東營，主治醫師，研究方向為口腔美學修復。

劉云松。