介入治療高位惡性膽道梗阻24例

常浩生，王 晨，陳素芬，聶 勇，黃建峰

介入治療高位惡性膽道梗阻24例

常浩生1，王 晨2，陳素芬1，聶 勇1，黃建峰1

高位膽道梗阻；惡性；介入

高位膽道梗阻一旦出現發熱、黃疸、消化系統等癥狀，多已失去手術機會，或因其并發癥及病死率高而放棄手術。隨著介入技術的發展，高位膽道梗阻的內支架治療已成為重要的治療方式[1]。高位惡性膽道梗阻的多支架技術及支架后的綜合治療，較好地解決了膽汁的引流，可防止肝功能進一步損害，同時多種手段的綜合運用提高了患者的生存質量。武警北京總隊第二醫院2014-01至2016-09綜合運用多種介入技術治療高位膽道梗阻24例，取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014-01至2016-09共收治高位膽道梗阻30例，其中男19例，女11例；年齡47～76歲，平均67.5歲。臨床診斷為肝門部膽管癌11例，原發性肝癌8 例，結直腸癌淋巴結轉移 3例，胃癌術后肝門轉移2例，胰腺癌肝門轉移 5例，膽囊癌累及肝門1例。全部患者術前均行CT或MRI檢查，提示肝內膽管擴張，梗阻部位位于肝門部，經皮膽管造影證實梗阻部位位于左右膽管及肝總管匯合處。其中BismuthⅠ型 5例，Ⅱ型 3例，Ⅲ型 10例(Ⅲa 6例，Ⅲb 4 例)，Ⅳ型12例。定性診斷依據臨床表現、化驗及影像學檢查，其中21例有病理學結果。本組所有患者均經肝膽外科會診后排除外科手術可能。有6例僅單純行右肝/左肝的PTCD，其中放棄進一步治療4例，2例因肝門部腫瘤生長無法行支架置入，共24例行介入治療。

1.2 治療方法 全組患者根據影像學資料，首次治療均采取內外引流的方式，在內外引流3～5 d后依據患者黃疸緩解情況予以膽道支架置入或單純行內外引流(圖1A)。對于可行膽道支架的患者，在引流管置入1周后行膽道造影，見支架擴張良好、膽管通暢，拔出引流管，并根據患者肝功能及全身情況給予動脈灌注治療。(1)抗生素治療：術前如果疑有膽道感染，使用適當的抗生素一次性靜脈點滴或靜脈推注。(2)確定穿刺路徑：術前通過肝膽增強CT或MRI等影像學資料，結合患者的原發疾病，判斷膽管梗阻的部位及受累情況。根據影像學資料初步制定治療方案即采用單側引流或雙側引流。患者仰臥位，對于本組患者擬行單通道支架置入的，在透視下選右側第7～10肋間腋中線處穿刺右肝管。水平刺向第T11或T12右緣2 cm，使用5 m1注射器注入稀釋的造影劑，邊注入邊緩慢后撤穿刺針，直至膽道顯影。膽道穿刺成功后，選注入5～10 ml稀釋的造影劑，使肝內膽管顯影，以0.018 inch導絲置換3F套管針，經外套管行膽管造影。根據膽管梗阻的部位程度分別選擇外、內外引流，或置入膽道內支架。對于部分擬行雙側入路的患者，根據肝內膽管擴張情況，在CT引導下經劍突下稍偏左側入路穿刺左肝管。左側肝管穿刺成功后保留0.018 inch導絲，將患者轉移至DSA下建立左側入路。選擇CT引導下穿刺是由于左肝肝實質較薄，肝管及血管位置表淺，盲穿可能會引起多次穿刺造成的膽道出血等損傷。同時應避免垂直穿刺，穿刺針與左肝管長軸成60°左右，這樣支架置入通道相對較長。(3)充分引流：通常在支架置入前先行膽道引流3～5 d待濃縮的膽汁排出及炎性水腫減輕后再將導絲送入十二指腸，更換為內外引流。在充分引流并明確梗阻部位后，再行內支架置入(圖1B)。(4)支架置入：根據患者的影像學特征可采用T形或Y形支架置入術(圖1C)。

圖1 高位惡性膽道梗阻肝臟造影

A.腫瘤侵犯左右肝管，B.雙穿刺從左右肝管置入超滑導絲至十二指腸,C.經雙側穿刺入路置入雙支架，使支架呈Y形

1.3 療效觀察 (1)有效：黃疸迅速消退，1周內TBIL下降1/3以上，或2周內降至50%以上或膽管炎患者3 d體溫、血象恢復正常者；(2)一般：1周內TBIL下降不足1/3，2周內降至50%以下或膽管炎患者3 d內體溫、血象波動；(3)無效：黃疸幾乎不改變甚至上升，或體溫、血象顯著升高。門診及電話隨訪黃疸消退時間，支架通暢時間和生存時間。支架通暢時間為支架置入至支架阻塞或患者死亡時間，生存時間為自支架置入直至患者死亡時間。觀察術后1周患者各項生化指標，包括血清總膽紅素、血清直接膽紅素、血清丙氨酸轉氨酶、血清谷氨酸氨基轉移酶、血清堿性磷酸酶。

1.4 術后處理 術后予以抗炎、保肝治療。對于肝功能恢復較好，黃疸消退理想的患者行肝動脈灌注化療，針對原發病進行治療。支架置入后一般保留引流管1～2周，通過造影復查支架擴張良好，膽汁通過順暢者拔出引流管。

2 結 果

2.1 治療情況 24例均成功行內外引流加膽道支架置入術，共置入支架38枚。其中有15例給予雙側膽管同時置入支架。引流管于支架置入1周左右拔除。3例術后出現膽道感染，3例術后出現膽道出血，2例術后 3～4個月出現支架堵塞，再次行PTCD或支架置入術，平均生存6.7個月。所有支架均為裸支架，支架長度40～80 mm，直徑6～10 mm。支架放置時其兩端超過病變各1 cm。支架放置后根據其暢通情況，決定是否用球囊擴張。支架放置完成后繼續給予外引流管引流5～7 d，根據造影情況決定是否拔出內外引流管。減黃滿意率62.3%(15例)，一般8.3%(2例)，無效29.2%(7例)。術后并發膽道感染3例，經對癥處理好轉。

2.2 生化指標 所有患者在術后1周其肝功能均有明顯改善，差異有統計學意義(表1)。

2.3 隨訪情況 本組隨訪21個月，有2例在3～4個月發生膽道再狹窄，再狹窄率8.3%。本組生存時間1～10個月，中位生存時間8.7個月。生存6個月以上12例，生存率50.0%。

表1 高位惡性膽道梗阻24例術前術后生化指標變化比較 (n=24；

注：TB.血清總膽紅素； DB.血清直接膽紅素； ALT.血清丙氨酸轉氨酶； AST.血清谷氨酸氨基轉移酶；AKP.血清堿性磷酸酶

3 討 論

高位惡性膽道梗阻患者，發病初期一般有鞏膜、皮膚黃染癥狀，往往還有皮膚瘙癢和食欲缺乏、惡心、嘔吐、精神狀態差等其他癥狀，嚴重影響患者生活質量和生存時間[2]。因發現時大多已失去外科手術的時機，所以盡快、有效地減黃挽救肝功能成為當務之急。經皮經肝膽道引流是對梗阻性黃疸的一種姑息性方法。有研究表明，姑息膽道引流治療晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸是重要選擇[3]。患者血清ALT、AST、TBIL和DBIL水平在術后1周改善明顯，是不能手術切除的惡性梗阻性黃疸治療首選方法[4]，具有操作簡便、患者痛苦少、并發癥少、減黃效果顯著等特點。結合支架置入可迅速的恢復膽汁的肝腸循環，同時術后予以介入栓塞可充分改善肝功能，提高生存質量。

筆者肝門部惡性膽道梗阻支架置入體會主要有：(1)選擇正確穿刺的部位，確定單側或雙側穿刺。對于部分特殊解剖學變異或條件無法立即實施的患者，在CT引導下行穿刺定位，然后再至DSA下行引流管的置入不失為一種可靠的辦法。(2)穿刺針要細，盡量減少穿刺次數。在一時無法判斷穿刺針尖和膽管的關系時，可多角度旋轉造影機，多方位判斷膽管和穿刺針的關系。這一點對初學者尤為重要，可盡量避免發生膽道出血的可能。穿刺點多選擇二、三級膽管，以便導管導絲在膽管系統操作時有較多的余地。同時穿刺針與穿刺膽管之間的角度盡量呈銳角，以方便導絲在膽管內操作。在置入穿刺套件進入膽管向膽總管走行時，切忌蠻力，在膽管拐彎時盡早將鋼芯擰松，將引流管邊旋轉邊送入，多可將引流管越過狹窄段。否則有引起膽道出血或膽瘺的可能。(3)支架置入時，如為多支架置入，經兩側PTCD通道同時向膽總管置入支架，使支架間呈Y形。支架釋放時應注意兩支架的位置關系，盡量同步釋放，避免先釋放的支架因完全膨脹而影響或壓迫后釋放支架的釋放和膨脹。在使用此技術時支架置入前應多角度造影顯示兩側膽管的匯合處，確保左肝管支架的近心端位于左肝管內。采用右側單通道支架置入時應確保支架上端盡量超過梗阻段2～3 cm，并放置于左右肝管的匯合部。(4)在放置引流管時應保證至少有2 ～4個側孔位于狹窄段的上方，同時還應保證引流管孔位于肝內膽管。必要時可人工沿引流管長徑螺旋形剪開引流管增加側孔。還應注意應將引流管頭端盤曲在肝總管或膽總管內。

肝門部惡性膽道梗阻支架置入并發癥防治：(1)膽道出血是較嚴重和常見的并發癥，常因反復穿刺或置管不當所致。在選擇穿刺的膽管分支應盡量是外圍分支，且長軸應與穿刺路線盡量保持最小銳角，這樣可減少門靜脈損傷的可能性。本組未發生膽道出血情況。(2)膽道感染是PTCD術后常見的并發癥，可引起肝腎功能損害，嚴重者并發多臟器功能衰竭。多由于膽道梗阻，膽汁引流不暢膽道內壓力升高，病原菌滋生引起。同時引流管或支架等異物留存、膽道反復穿刺等均是其發生的原因[5]。因此，本組在術前常規應用膽汁內濃度較高的廣譜抗生素，但仍有3例發生膽道感染。(3)支架置入后腫瘤仍在繼續生長，腫瘤組織大多通過支架的金屬網眼持續浸潤生長或縱向侵犯超出支架兩端導致支架堵塞，并且金屬支架刺激膽管內膜過度增生，也可導致支架堵塞[6，7]。有50%以上術后患者可因膽泥形成等因素出現支架再狹窄，成為黃疸復發的主要原因[8]。本組僅2例發生再狹窄。

對于合并肝內轉移并不能手術切除或身體條件欠佳者，在膽汁充分引流，肝功能恢復的基礎上可給予TACE治療以控制腫瘤的發展。對于孤立性腫瘤并且腫瘤直徑不超過4 cm的患者再聯合射頻消融治療，以盡量減少載瘤負荷。本組有9例行氟尿嘧啶+健澤+亞葉酸鈣行介入化療，有2例行肝腫瘤射頻消融+介入化療，中位生存期為8.7個月。本組因樣本量較小，還有待于進一步隨訪觀察，下一步將對綜合性的治療手段繼續進行研究，努力延長患者生命。

[1] 譚志剛, 郭奕彤. 膽道金屬支架再狹窄原因及支架置入的治療展望[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(9)：1669-1672.

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[8] 魯 東, 呂維富. 經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯合支架置入治療惡性梗阻性黃疸(附2例報告)[J]. 介入放射學雜志，2014，23(7)：593-596.

常浩生，碩士研究生，主治醫師。

1.100036，武警北京總隊第二醫院外一科；2.832000，新疆石河子市人民醫院血管外科

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(2017-05-11收稿 2017-08-22修回)

(責任編輯 郭 青)