PBL在臨床醫學生循證醫學教學中的設計與應用

李澤筠++李環環++職心樂++謝娟

摘 要：傳統的醫學教育模式能夠為臨床醫學生奠定堅實的知識體系和理論基礎，但隨著現代醫學的迅猛發展、知識更新速度的不斷加快、新疾病和新治療手段的不斷涌現，傳統的醫學教育模式逐漸顯現出一些弊端。為了適應醫學教育發展的需要，教學模式和臨床實踐模式的改革迫在眉睫，而PBL教學方法和循證醫學的出現以及二者的有機結合為臨床醫學教育改革注入了新鮮血液。PBL在臨床醫學生循證醫學教學中的設計與應用，必將提高循證醫學的教學質量，推動廣義循證觀的不斷深入。

關鍵詞：循證醫學 PBL教學 醫學生

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）09（b）-0204-03

由于當代信息科學、生物醫學科學以及公共衛生事業的高速發展，人類進入知識大爆炸時代，醫學生必須借助更高效的途徑和方法去獲取臨床實踐的新知識和新技能，循證醫學（evidence-based medicine，EBM）正是順應這一歷史需要產生和發展起來。“循證醫學”自1992年誕生以來，它開啟了一場發生在病房里的革命，它將會徹底改變21世紀的醫學實踐模式。借助以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），形成一套富于創新、敢于挑戰，不拘泥于固有思維模式和教學模式的教學新方法，為提高臨床醫學生循證醫學的教學質量進行積極探索。

1 循證醫學與PBL概念的解讀

循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據制定關于個體病人的診治方案[1]。實施循證臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價及合成的研究證據，其目的在于不斷地提高臨床醫療質量和醫學人才的素質并促進臨床醫學的發展，從而更有效地為患者服務并保障人民的健康。循證醫學與傳統臨床醫學最重要的區別在于它所應用的臨床實踐證據，是采用科學的標準，進行了嚴格的分析與評價，從而被確認是真實的、有臨床重要意義的、并適用于臨床實踐的、當代最佳的科學證據，而且隨著科學的進步，證據亦不斷地更新，永居前沿。

PBL教學是基于現實世界的以學生為中心的教育方式[2]。與傳統的以學科為基礎的灌輸式教學有很大不同，PBL強調以學生的主動學習和自主學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與明確的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中[3]；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和學習者之間的合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，提高解決問題的技能和自主學習的能力。

2 循證醫學與PBL的高度契合

1992年加拿大McMaster大學的循證醫學工作小組發表了一篇文章“循證醫學：醫學實踐教學新模式”[4]，正式提出了循證醫學的概念。該文指出：由于醫學科學的迅猛發展，醫生應不斷地直接地從科學研究中學習新知識，要做到這一點，醫生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應用研究報告的能力。然而，傳統醫學教育正好缺乏這些知識和能力的培養。循證醫學思想的提出切中了傳統醫學教育的這一缺陷。隨著對循證醫學認識的不斷深入，其內涵和外延產生了一次又一次飛躍，但是“循證醫學：醫學實踐教學新模式”的初衷并沒有改變。

循證醫學實踐的方法學基礎為[5]：（1）循證問題的提出和構建；（2）檢索和收集最好的相關證據；（3）應用臨床流行病學及循證醫學質量評價的標準，嚴格評價證據；（4）應用最佳證據指導臨床決策；（5）經驗總結和后效評價。

PBL的基本要素主要有以下方面：（1）以問題為學習的起點，學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；（2）問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界”的非結構化的問題，沒有固定的解決方法和過程；（3）注重小組合作學習和自主學習，減少教師講授的環節，學習者能通過社會交往發展合作能力和協作技巧；（4）以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；（5）教師的角色是指導認知學習技巧的教練；（6）在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價。

PBL以問題為中心，以解決臨床問題為主旨，使學生置身于真實的問題情景中，在學習知識的同時培養和提高分析問題、解決問題的能力，更好的把醫學知識、概念原理向真實情景遷移。而循證醫學實踐的最終落腳點也是臨床實際問題的解決。從PBL的基本要素和循證醫學的方法學基礎上看，兩者的內涵不謀而合[6]。將PBL貫穿于循證醫學教學之中，設計并撰寫出最貼切的教學案例，使PBL和循證醫學有機結合，發揮相得益彰、事半功倍的教學效果，輔以學生的自主學習，激發學生的學習熱情，提高學生的學習動力，形成一套具有較強可操作性的教學方法可以使PBL教學的優勢得到充分發揮。

3 PBL在循證醫學教學中的設計

循證醫學課程以科學性和實用性為原則進行教學，力圖在有限的時間內，利用當前已取得的最佳證據，結合前人的教學實踐和臨床實踐，向臨床醫學生介紹一種更科學、更可行的解決醫學問題的新思路和新方法，希望醫學生通過對本課程的學習，領會循征醫學的精髓、掌握循證實踐的技巧，將其用于解決日常學習和工作中遇到的問題，提高臨床診療的技能。

在循證醫學教學中，以PBL教學為主，以教師對知識點的穿針引線為輔，以最新的臨床熱點和前沿問題帶動醫學生進行自主學習，在融會貫通臨床醫學、流行病學、衛生統計學、社會醫學、醫學信息檢索等課程的基礎上，使學習者受到有益的啟發，進而激發其探索和創新意識，貫徹循證的思想，不僅滿足本科教育階段更為終身繼續教育提供發展自己、充實自己和完善自己的新途徑。

具體設計如下，（1）緒論。介紹循證醫學的方法學基礎，凝練主要知識點；（2）循證問題的提出和構建。教師以臨床實踐中最新研究成果編制案例，圍繞案例結合教學內容設計若干問題；同時寫明自學方法、查閱資料的證據類型、主要參考書目和優質循證醫學網絡資源等；（3）上課前兩周將設計好的問題及資料清單發放給學生，要求學生組成學習小組（每組6人）；小組成員就問題數量分配任務，每一問題分工都包括主持負責人、資料檢索員、文獻評價員、信息采集員、后效評價員、報告撰寫員；這樣幾輪問題學習后，小組內的每一位同學都將扮演不同角色，通過組內交流與討論取長補短共同進步；（4）學生自學并查閱相關資料，通過小組學習和討論完成問題清單，提交案例分析報告，制作匯報幻燈片；（5）課堂匯報及討論。以循證醫學實踐的臨床范例為切入點，按照問題清單隨機指定某一學習小組，以小組為單位以幻燈片方式進行課堂展示、交流和討論，其他小組補充并提問；（6）教師總結。圍繞學生爭論的焦點、分歧較大的問題進行解答，引導學生多方位思考，對其正確結果給予肯定，同時提出改進意見和要求。endprint

4 PBL在循證醫學教學中的應用

我校開設全校循證醫學選修課、研究生循證醫學課程已經有近十年的歷程，并于2015—2016學年給臨床醫學本科生開設“循證醫學”專業限選課。在多年的教學工作中，對循證醫學的教學積累了一定經驗。我們的教學理念和教學方法在不斷升級，從教師講授為主到將PBL貫穿于循證醫學教學之中是一個漸進的過程，摸索出了一套具有較強可操作性的教學方法，使PBL和循證醫學有機結合，達到了事半功倍的教學效果，教學質量獲得了學生的認可。教學改革中遇到過一些問題，我們借助學校的大平臺提出了有效應對措施。

第一，在循證醫學的教學中實施PBL，非常貼合循證醫學的方法學基礎，但是以某一個疾病的臨床情景構建問題，打破原有學科界限，實現臨床醫學、流行病學、醫學信息檢索等教學內容的整合，首先要有高素質的教師隊伍為依托，更新教師的教育理念，邀請不同學系的教師參與到教學之中，這不是一蹴而就的過程。我校和公共衛生學院對循證醫學的教學工作非常重視，支持主講教師去兄弟院校取經學習，鼓勵不同專業教師精誠合作。

第二，教師要把握好教學方向，要做到這一點一方面依然要強調重難點教學內容的講授；另一方面在布置問題清單和小組討論中教師要調動學生循證醫學的思維模式、貫徹PBL的教學模式，最終對構建出來的臨床問題的解決，要通過對不同類型證據的分析判斷掌握循證的過程，而不是拘泥于某一答案的獲得。

第三，循證醫學就是關于如何遵循證據進行醫學實踐的學問，循證醫學實踐與傳統醫學實踐的核心區別在于對“證據”的界定和重視。循證醫學概念的提出在于呼吁將循證的思想變成有組織有系統的行為，旗幟鮮明地強調最佳的研究證據。從原始研究證據到二次研究證據，從敘述性綜述到系統綜述，從隨機對照試驗到臨床實踐指南，證據的質量在不斷升級，教學中采用抽絲剝繭的方法和后效評價的對比，不斷推動學生對“證據”的深層次認識。

第四，新教學方法應用于教學實踐之中，評價其實施效果雖然可以通過學習階段考核在一定程度上反映出來，但是循證思想的深遠影響將是一個長期隨訪動態評價的過程。該課程考核由三部分組成。（1）教師考核包括學生出勤、讀書報告、案例分析報告和結課考試等幾部分。（2）學生互評是在小組內完成，在多個問題、多次任務中由于學生均承擔了不同角色，對分工與合作的細節都非常熟悉，打分相對比較公平合理。每一個問題完成后學生互評，所有問題完成后給出個人平均分。（3）在教學中我們還非常注重形成性評價的應用。形成性評價是在教學過程中即時、動態、多次對學生實施的評價，它注重及時反饋，用以強化和改進學生的學習[7]。形成性評價不等同于簡單的表揚，教師要對學生究竟學得怎么樣以及學生在達成目標過程中表現出哪些優勢與不足及時給予點評和指導；教師通過形成性評價還能及時發現學生學習過程所反映出來的問題，調整教學活動，把握好教與學的尺度。通過三種方法的結合，既對學生的階段性學習成果進行總結，又能對學習過程本身進行分析和改進。

從1992年循證醫學正式誕生，至今短短25年時間，循證醫學以其獨特的視角，科學的方法和跨學科、跨地域合作的創新模式，迅速傳播到150多個國家和地區的衛生領域和醫學教育各個方面、多個環節，成為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一[8]。廣義循證觀的理念在不斷深入拓展，其應用已遠遠超出臨床和醫學范疇，充分發揮PBL教學與循證醫學整合的優勢，給臨床醫學生的思維模式打下“循證”的深深烙印，為其提高臨床實踐質量奠定堅實基礎。

參考文獻

[1] 詹思延，葉冬青，譚紅專.流行病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2012.

[2] 陳云，嚴欣.PBL教學中醫學生自主能力培養及存在的問題[J].基礎醫學教育，2015，17（6）：495-497.

[3] 王巖，顧曉芬，朱琳.基于循證醫學思維應用PBL教學模式在臨床科研實踐課程中的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（39）：295.

[4] Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine-A New Approach to Teaching the Practice of Medicine[J]. JAMA，1992，268（17）：2420-2425.

[5] 康德英，許能鋒.循證醫學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2015.

[6] 葛智成，李申，屈翔，等.以問題為導向的教學方法聯合循證醫學在普外科臨床實習教學中的探索[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2012，7（5）：512-515.

[7] 趙德成.教學中的形成性評價：是什么及如何推進[J].教育科學研究，2013（3）：47-51.

[8] 李幼平，李靜，孫鑫，等.循證醫學在中國的起源與發展：獻給中國循證醫學20周年[J].中國循證醫學雜志，2016，16（1）：2-6.endprint