改良局部枸櫞酸抗凝在兒童血液濾過的應用*

白 科，黨紅星，符躍強，周 昉，劉成軍

（重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地 400014）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.008

改良局部枸櫞酸抗凝在兒童血液濾過的應用*

白 科，黨紅星，符躍強，周 昉，劉成軍

（重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地 400014）

目的探討透析泵泵注枸櫞酸在兒童局部枸櫞酸抗凝（RCA）連續性血液濾過（CHF）中的應用。方法回顧性分析2015年9月至2017年1月重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥監護室49例行RCA-CHF治療患兒的臨床資料，分為傳統組20例行RCA-CHF治療;改良組29例（以透析泵泵注枸櫞酸）在連續性血液透析濾過模式下行RCA-CHF治療。觀察輸液泵氣泡報警、采血不良、出凝血等不良事件，濾器壽命及枸櫞酸抗凝常見并發癥等發生情況。結果兩組氣泡報警、濾器壽命比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療前后生化指標比較中，Na+、iCa2+、TCa2+/ iCa2+及HCO3-比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但治療前、后改良組與傳統組Na+、iCa2+、TCa2+/ iCa2+及HCO3-比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論透析泵代替枸櫞酸泵的改良技術可以更安全有效地用于兒童RCA-CHF治療。

血液濾過；兒童；抗凝藥；腎替代療法；局部枸櫞酸抗凝

局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）具有體外循環充分抗凝且對體內凝血基本無影響的特征，已逐漸成為連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）的首選抗凝方式。但目前市面上除費森尤斯Multifiltrate的選配Ci-Ca模塊有專用的RCA模式外[1]，其他CRRT機僅能手工操作實現RCA，在此過程中極易出現枸櫞酸或鈣劑的不同步補充，增加RCA的不良事件發生風險。筆者應用旭化成ACH-10及Plasauto ∑機型，在連續性血液透析濾過（continuous hemodiafiltration,CHDF）模式下用透析泵泵注枸櫞酸，行改良RCA連續性血液濾過（continuous hemofiltration,CHF）治療，降低了手工RCA不良事件的發生率，較好地做到了枸櫞酸與治療液的同步，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2017年1月本院重癥監護室行RCA血液凈化治療的患兒。納入標準：所有以輸液泵泵注枸櫞酸鈉、葡萄糖酸鈣及碳酸氫鈉行傳統方式RCA-CHF治療的病例（傳統組），以及以透析泵泵注枸櫞酸鈉，肝素泵泵注5%碳酸氫鈉在CHDF模式下行改良RCA-CHF治療的患兒（改良組）。排除標準：排除肝衰竭及膿毒性休克患者。其中肝衰竭診斷標準為同時滿足以下3條：（1）肝功能損傷生化指標；（2）非維生素K1依賴型凝血功能紊亂；（3）合并肝性腦病時INR大于1.5、不合并肝性腦病時INR大于2.0[2]。膿毒性休克診斷標準參照2015年版兒童膿毒性休克專家共識[3]。符合納入排除標準的病例共49例，其中男29例，女20例；年齡0.5～13.0歲，年齡中位及四分位數間距[M（Q1,Q3）]1.53（0.75，8.02）歲；膿毒癥29例，急性重癥胰腺炎1例，腎病2例，溶血尿毒綜合征3例，紫癜腎炎1例，壞死性腸炎3例，先天性心臟病術后3例，狼瘡腎炎2例，中毒3例，高氨血癥2例；其中37例患兒合并急性腎損傷。對所有患兒進行序貫器官功能衰竭評分（SOFA評分），共行73例次CHF治療，其中32例次行傳統RCA-CHF治療、41例次行改良RCA-CHF治療。本改良RCA-CHF治療方式已通過醫院倫理審查（2015年倫審研第83號），所有患兒監護人均簽署血液凈化知情同意書。

1.2方法

1.2.1設備與材料 兩組均應用日本旭化成可樂麗醫療株式會社生產的 ACH-10或Plasauto ∑血液凈化機，根據體質量分別選擇合適膜面積的血液濾過器；血管通路采用動-靜脈、雙腔中心靜脈或雙通道靜-靜脈方式連接，根據體質量選擇合適的動、靜脈置管。

1.2.2上機前準備 所有患兒在上機前，予肝素鹽水稀釋液（濃度40 mg/L）2～3 L預沖，使體外循環血路充分抗凝及排氣，再予生理鹽水排盡肝素水；若體外循環血路容量大于患兒血容量10%或患兒血流動力學不穩定，予紅細胞懸液、血漿或清蛋白等預充血路。置換液均為成品血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業有限公司，血液濾過置換基礎液，國藥準字H20080452）。

1.2.3聯機方法、監測及參數調節 傳統組選CHF模式，4%枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物醫學股份有限公司，枸櫞酸鈉抗凝劑，國藥準字H20058913）,自血路動脈端以三通連接方式，輸液泵（德國費森尤斯OPTIMAPT輸液泵）泵入血路；10%葡萄糖酸鈣自靜脈回血端以三通連接方式微量泵（德國費森尤斯阿吉注射泵）泵入（若為雙腔中心靜脈置管同時采血及回血，則由其他靜脈通道泵入）；5%碳酸氫鈉與基礎置換液分開，自后置換附近泵入血路。改良組選擇CHDF模式，4%枸櫞酸鈉抗凝劑由透析泵泵注，5%碳酸氫鈉由肝素泵泵注，10%葡萄糖酸鈣泵注條件同傳統組，具體連接方式見圖1。兩組均行RCA-CHF治療。初始參數：血泵流速（QB）3～5 mL·kg-1·min-1，置換液速度（Qf）35 mL·kg-1·h-1，4%枸櫞酸鈉速度（QCi）（mL/h）=（1.5～2.0）×QB（QB為每分鐘血泵流速數值）；5%碳酸氫鈉速度（QSB）（mL/h）=（0.01～0.02）×Qf；10%葡萄糖酸鈣速度（QCa）（mL/h）=（0.1～0.2）×QB。自2015年8月后初調參數改為：QCi（mL/h）=1.8×QB；QSB（mL/h）=0.01×Qf；QCa（mL/h）=0.1×QB。首先根據體外循環離子鈣（iCa2+E）濃度（應以iCa2+E最高點為準，即置換液補入端與鈣劑輸入前的體外循環管路采血點），調整QCi速度，維持（iCa2+E）濃度在0.25～0.35 mmol/L（第一抗凝目標）；當iCa2+E濃度大于0.35 mmol/L時，QCi上調10%；當iCa2+E濃度小于0.25 mmol/L時，QCi下調10%。其次根據體內離子鈣濃度（iCa2+I），調整QCa速度，維持iCa2+I濃度1.00～1.35 mmol/L（第二抗凝目標）；當iCa2+I>1.35 mmol/L時，QCa下調10%；當iCa2+I<1.0 mmol/L時，QCa上調10%。轉機后每30分鐘分別測體內、外血氣分析及電解質水平，調整枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣速度，直至連續兩次達目標；同時監測Na+、HCO3-濃度，必要時調整QSB；穩定后每4～6小時測定體內、外血氣分析及電解質水平，必要時調整枸櫞酸鈉及鈣泵速度。并于操作前后采血行體內血氣分析、電解質等檢查。若出現體內總鈣/離子鈣大于2.5且補鈣不能糾正的低鈣血癥，提示枸櫞酸蓄積則予以更換其他抗凝方式或下機。

1.2.4觀察指標 監測治療前、后體內外血氣分析、電解質等。觀察輸液泵氣泡報警、采血不良、出凝血等不良事件，濾器使用時間及枸櫞酸抗凝常見并發癥（低鈣血癥、代謝性堿中毒、枸櫞酸蓄積、高鈉血癥等）發生情況。

圖中箭頭所指為改良透析管路與血路連接圖示；A：旭化成Plasauto ∑改良RCA-CHF圖片；B、C：旭化成ACH-10改良行RCA-CHF圖片
圖1透析泵代替枸櫞酸泵行RCA-CHF治療圖片

2 結 果

2.1一般資料比較 傳統組共20例（32例次）行CHF,其中男12例，女8例，年齡0.5～13.0歲，中位年齡1.55（0.73，8.93）歲，體質量6.0～43.5 kg，平均（16.22±9.52）kg，SOFA評分25～32分，平均（28.33±1.11）分；改良組共29例（41例次）行CHF,男17例，女12例，年齡0.5～13.0歲，中位年齡1.50（0.80,6.20）歲，體質量6.0～43.5 kg，平均（14.60±8.15）kg，SOFA評分25～33分,平均（29.33±1.11）分；兩組患兒在性別、年齡、體質量及SOFA評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2不良事件 兩組各有1例次出現濾器Ⅱ級以上凝血，均無出血及枸櫞酸連接管路脫落患兒，均未發生低鈣血癥、高鈉血癥及總鈣/離子鈣大于2.5等并發癥。兩組不良事件發生情況中，氣泡報警、濾器壽命比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；采血不良、HCO3->27 mmol/L比較,差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3兩組治療前后生化指標比較 兩組治療前后Na+、iCa2+、TCa2+/ iCa2+及HCO3-比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但治療后改良組與傳統組Na+、iCa2+、TCa2+/ iCa2+及HCO3-比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 治療前后生化指標變化

a：P<0.05，與同組治療前比較

3 討 論

隨著血液凈化及兒童危重癥的發展，血液凈化技術已廣泛應用于危重患兒搶救中，而血液凈化抗凝技術是維持體外循環血液流動狀態、保證血液凈化順利實施的關鍵步驟。RCA作為一種新型的抗凝技術，因其體外循環充分抗凝且對體內凝血基本無影響等優點，被認為是替代肝素最理想的抗凝劑[4-5]。2012 年改善全球腎臟病整體預后組織（KDIGO）指南推薦RCA為急性腎損傷患者CRRT的首選抗凝法[6]。關于兒童RCA的報道極少，僅有的十余篇報道均提示RCA可安全有效地用于兒童CRRT治療[7-9]。但目前市面上除費森尤斯Multifiltrate的選配Ci-Ca模塊外，絕大多數血液凈化機型都沒有枸櫞酸抗凝模式。在行局部枸櫞酸抗凝時需要對外連接輸液泵/微量泵（泵注枸櫞酸、碳酸氫鈉及鈣劑），進行手工RCA。其缺點主要有：（1）外接的輸液泵與血液凈化機同步性較差；（2）因血泵旋轉負壓吸引、輸液泵自身精度及枸櫞酸用量相對較大等原因，易出現枸櫞酸的實際出入量差別較大。筆者將透析液管路改良于血泵前接入動脈端管路泵注枸櫞酸鈉，改良方式用透析泵泵注枸櫞酸，肝素泵泵注碳酸氫鈉，在CHDF模式下行RCA-CHF治療，一定程度上解決了以上缺點。

傳統方式輸液泵與血液凈化機同步性差，在機器報警等情況下，治療泵停轉，枸櫞酸輸液泵不能自行停轉，容易出現枸櫞酸過量；而改良后，治療泵停止時，枸櫞酸鈉自然停止泵入，較好地避免了輸液泵停止不及時所導致的枸櫞酸泵同步性差，而導致醫源性枸櫞酸大量輸入所產生的枸櫞酸過量并發癥。同時，枸櫞酸泵可與治療泵充分同步，在參數不變的情況下，各離子濃度更穩定，效果與文獻[1,10]提及的枸櫞酸作為置換液成分輸注相當；其優點在于枸櫞酸抗凝劑量和CRRT是可以分別調整的；其缺點在于一旦置換液泵停止（如出現平衡報警或更換置換液時）抗凝就會中斷。

傳統方式枸櫞酸于血泵前接入血路，因血泵旋轉負壓吸引，可導致實際枸櫞酸用量多于記錄計量，采血不良時更明顯；同時較強的負壓吸引，可以使輸液泵管路產生氣泡或氣泡報警，致使枸櫞酸無法順利泵入，在傳統組病例中發生率達21.9%，明顯高于改良組（P<0.05），且發生頻率高者達十余次之多，部分氣泡報警糾正耗時幾分鐘至十余分鐘。輸液泵自身精度普遍較血液凈化機低，傳統組費森尤斯OPTIMAPT輸液泵精度為±5%；對于10 kg患兒，若枸櫞酸流速80 mL/h，24 h誤差可達96 mL之多，甚至超過每小時枸櫞酸用量及自身血容量10%。改良后，旭化成ACH-10血液凈化機的精度±0.4%，而Plasauto ∑精度達±0.2%，均明顯高于輸液泵，僅精度所致誤差減小12～25倍。同時專用血液凈化管路鋼性更強，無1例出現管路吸癟（改良組1例出現氣泡系管路連接疏忽所致，經檢查處理后未發生），使得枸櫞酸用量更準確。因本研究為回顧性研究且枸櫞酸泵停轉頻率及時間不統一性，因而陳志文等[11]提出的通過記錄微量泵每小時注射器刻度的變化是否準確，來判斷枸櫞酸、鈣劑及碳酸氫鈉泵入的安全性及時效性，其可操作性較差，難以具體比較傳統方式和改良方式枸櫞酸誤差量的差異。但改良方式枸櫞酸泵入的準確性較傳統方式提高是必然的。

在液體平衡方面，傳統方式因輸液泵獨立于血液凈化機，在液體管理上需要注意計算輸液泵泵入的枸櫞酸、葡萄糖酸鈣及碳酸氫鈉劑量，而三者的用量又以枸櫞酸鈉最大，若忽略則可導致嚴重液體失衡；改良后，透析泵泵注枸櫞酸鈉，肝素泵泵注碳酸氫鈉，只需要額外扣除葡萄糖酸鈣劑量，因此計量更方便，醫源性液體失衡風險更小。

經嚴密的監測及調整，兩組患兒均順利地完成了RCA-CHF，濾器壽命均值20 h以上，且改良組相對更長，中位數29.00（23.00，38.50）h，差異有統計學意義（P<0.05）。但多數患兒下機是因治療目的達到而非濾器出現凝血，因而濾器壽命比較意義不大。雖然發生輕度代謝性堿中毒并發癥外（傳統組37.5%，改良組39.0%，但最高值HCO3-<35 mmol/L，且均能自行快速降至正常，未見嚴重后果。根據彭勁民等[12]研究，可考慮進一步降低碳酸氫鈉劑量），未見低鈣、總鈣/離子鈣大于2.5及高鈉并發癥發生。而在枸櫞酸蓄積方面，常以低鈣血癥、總鈣/離子鈣大于2.5、代謝性堿中毒及高鈉血癥等為參考[13-15]，即本組患兒亦未出現明顯枸櫞酸蓄積并發癥。

總之，在沒有專門RCA模式的血液凈化機時，透析泵代替枸櫞酸泵在兒童行改良RCA-CHF治療時，可以顯著減少輸液泵氣泡報警的發生，使枸櫞酸泵注更準確，減少醫源性枸櫞酸蓄積及液體失衡的風險。

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Applicationofimprovedregionalcitrateanticoagulationinchildhemofiltration*

BaiKe,DangHongxing,FuYueqiang,ZhouFang，LiuChenjun

（DepartmentofIntensiveCareMedicine，AffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing/ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders，Chongqing400014，China）

ObjectiveTo investigate the application of citrate injected by dialysis pump in regional citrate anticoagulation（RCA） for child continuous hemofiltration（CHF）.MethodsThe clinical data of 49 children patients with RCA-CHF with citrate anticoagulation in ICU of the Affiliated Children′s Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed.All cases were divided into the traditional group（20 cases） for conducting RCA-CHF treatment and improved group（29 cases,dialysis pump injection of citric acid） for conducting RCA-CHF under CHF mode.The occurence situation of common complications such as infusion pump bubble alarming,blood undesirable collection,bleeding and coagulation,and complications such as filter lifetime and citrate anticoagulation were observed.ResultsThe bubble alarming and filter lifetime had statistical difference between the two groups（P<0.05）.The biochemical indicators before and after treatment,and Na+,iCa2+,TCa2+/iCa2+and HCO3-before and after treatment had statistical difference between the two groups.But Na+,iCa2+,TCa2+/ iCa2+and HCO3-before and after treatment had no statistical difference between the improved group and traditional group（P>0.05）.ConclusionThe improved technology of dialysis pumps instead of citrate pumps can more safely and more effectively use in child RCA-CHF treatment.

hemofiltration；child；anticoagulants；renal replacement therapy；regional citrate anticoagulation

百利兒科科研基金資助項目（B2016-A-3）。

白科（1981-），主治醫師，碩士，主要從事臨床小兒急救研究 。

R720.597

A

1671-8348（2017）30-4200-04

2017-01-31

2017-04-19）