不同部位胰腺癌射波刀治療前CT定位增強掃描時間優(yōu)化研究

孟鴻宇 江林宮 伏少華 陳櫻 居小萍 張曉青 張火俊

不同部位胰腺癌射波刀治療前CT定位增強掃描時間優(yōu)化研究

孟鴻宇 江林宮 伏少華 陳櫻 居小萍 張曉青 張火俊

目的探討不同部位胰腺癌(胰頭與胰體尾部)在射波刀治療前CT模擬定位增強掃描的最優(yōu)延遲時間。方法采用Philips大孔徑的16排螺旋CT掃描機掃描。將擬行射波刀治療的53例胰頭癌患者及60例胰體尾癌患者隨機分為3組，其中A組(25s組)胰頭癌18例、胰體尾癌21例，延遲時間為25、45、65 s；B組(30 s組)胰頭癌17例、胰體尾癌19例，延遲時間為30、50、70 s；C組(35 s組)胰頭癌18例、胰體尾癌20例，延遲時間為35、55、75 s。由3名副高職以上放療科醫(yī)師根據(jù)圖像質(zhì)量評分表進行評分。采用隨機截距發(fā)展模型對不同時間點各評分項目的均值進行組內(nèi)比較，再采用Sidak法進行各評分項目不同時間點的兩兩比較，最后對每組最優(yōu)時間點采用單因素方差分析進行組間比較，從而得出CT模擬定位增強掃描的最優(yōu)時間。結(jié)果胰頭癌及胰體尾癌對靶區(qū)勾畫把握度評分最高的延遲時間點分別為45、65 s，50、50 s，55、75 s，其中胰頭癌45、50、55 s的評分值分析后差異無統(tǒng)計學意義，胰體尾癌65、50、75 s的評分值分析后差異亦無統(tǒng)計學意義。結(jié)論胰頭癌患者進行CT定位增強掃描延遲時間45～55 s為優(yōu)，而胰體尾癌則延遲時間50～75 s為優(yōu)。

胰腺腫瘤； 放射療法，適形； 體層攝影術(shù)，螺旋計算機

胰腺癌主要起源于胰腺導管、腺泡和結(jié)締組織，其中95%以上為胰腺外分泌腫瘤，又以胰腺導管腺癌最常見[1]。根據(jù)腫瘤病灶所在的位置及與門靜脈和腹主動脈的關(guān)系可將胰腺癌分為胰頭癌(60%)、胰體癌(20%)、胰尾癌(5%)及胰腺彌漫性癌(15%)，其中以胰頭癌最常見[2-4]。正常胰腺實質(zhì)具有豐富的血供，胰頭部的血供主要來自胰十二指腸上動脈及胰十二指腸下動脈，胰體尾部則60%～85%來自脾動脈，少數(shù)為腹腔動脈或肝動脈的胰背動脈及其分支。因此，不同部位的胰腺癌在進行CT定位增強掃描時的最優(yōu)時間可能略有不同。目前關(guān)于不同部位胰腺癌CT增強檢查的相關(guān)文獻鮮有報道，本研究探討不同部位胰腺癌射波刀治療前CT定位增強掃描的最優(yōu)時間。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性收集2015年1月至2016年1月間在長海醫(yī)院放療科擬行射波刀治療的胰腺癌患者共113例，其中胰頭癌53例(男性33例、女性20例，平均年齡64歲)，胰體尾癌60例(男性36例，女性24例，平均年齡62歲)，功能狀態(tài)評分標準(KPS)評分≥80分。入組標準：經(jīng)穿刺活檢病理證實或臨床診斷(結(jié)合兩種以上的影像學檢查和腫瘤標志物CA19-9等)為胰腺癌。排除標準：胰腺癌術(shù)后。CT模擬定位檢查前禁食、禁水4 h以上，取仰臥位，掃描過程中保持平靜呼吸。患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、CT檢查方法

采用Philips 大孔徑的16排螺旋CT掃描機，其掃描床為平面平板，激光定位為移動式的LEP，固定裝置為負壓真空氣墊。掃描參數(shù)：管電壓、管電流分別為120kV、250mA，層厚為1.5 mm，掃描視野(FOV)包括患者整個四周區(qū)域及固定裝置。頭足側(cè)掃描范圍為整個胰腺及病灶上下各10 cm。增強時采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5 ml/s的速率注入濃度為370 mgI/ml的碘海醇(按1.5 ml/kg計算，用量約80～120 ml)。胰頭癌和胰體尾癌均根據(jù)掃描延遲時間隨機分為3組，其中A組(25 s組)胰頭癌18例，胰體尾癌21例，延遲時間為25、45、65 s；B組(30 s組)胰頭癌17例，胰體尾癌19例，延遲時間為30、50、70 s；C組(35 s組)胰頭癌18例，胰體尾癌20例，延遲時間為35、55、75 s。

三、圖像分析

用光盤拷錄患者的CT影像資料，圖像質(zhì)量評估主要依據(jù)邊緣清晰程度的顯示及對靶區(qū)勾畫把握度等。由3位副高以上的放療科醫(yī)師在雙盲情況下采用5分法根據(jù)評分表進行評分。評分項目包括腫瘤邊界、腹膜后淋巴結(jié)、十二指腸、胰周動靜脈(如腹腔動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、脾動脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈等) 的顯示情況，靶區(qū)勾畫把握度大小及是否有必要參考影像學檢查。因靶區(qū)勾畫與腫瘤邊界、十二指腸及腹膜后淋巴結(jié)的顯示情況等均呈一定的相關(guān)性，而與胰周動靜脈關(guān)系不大[3]，因此本研究重點觀察腫瘤邊界、十二指腸、腹膜后淋巴結(jié)、靶區(qū)勾畫把握度大小及是否有必要參考影像學檢查。具體評分標準：5分，非常好，顯示非常清晰，可以不依賴其他影像學檢查直接進行靶區(qū)勾畫；4分，好，顯示清晰，有較大把握進行靶區(qū)勾畫但結(jié)合其他影像學檢查則更好；3分，較好，顯示較清晰，但需要結(jié)合其他影像學檢查進行靶區(qū)勾畫；2分，不好，顯示不清晰，強烈建議結(jié)合其他影像學檢查進行靶區(qū)勾畫；1分，差，未明確顯示，必須結(jié)合或依賴其他影像學檢查進行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫把握度分值越大，指導靶區(qū)勾畫的價值越高，需要結(jié)合治療前的其他影像學檢查的必要性越低。評分完成后，取3位醫(yī)師評分的平均值進行分析。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、胰頭癌和胰體尾癌25 s組

延遲25 s與延遲45、65 s時腫瘤邊界、十二指腸、腹膜后淋巴結(jié)、靶區(qū)勾畫把握度大小及是否有必要參考影像學檢查的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)，而45 s與65 s上述各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但胰頭癌在45 s時的各項評分(除腹膜后淋巴結(jié))均值均高于65 s，而胰體尾癌則在65 s均值高于45 s(表1)。因此，胰頭癌行CT定位增強掃描延遲45 s獲得的CT圖像最有利于指導靶區(qū)勾畫，而胰體尾癌則需延遲65 s(圖1)。

圖1 胰體癌平掃(1A)及延遲25(1B)、45(1C)、65 s(1D)時病灶局部CT圖

二、胰頭癌和胰體尾癌30 s組

延遲30 s與延遲50、70 s時腫瘤邊界、十二指腸、腹膜后淋巴結(jié)、靶區(qū)勾畫把握度大小及是否有必

要參考影像學檢查的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)，而50 s與70 s之間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。但胰頭癌和胰體尾癌均在50 s時以上各評分均值高于70 s(表2)。因此，胰頭癌和胰體尾癌在此組行CT定位增強掃描時均在延遲50 s獲得的CT圖像最有利于指導靶區(qū)勾畫(圖2)。

圖2 胰頭癌平掃(2A)及延遲30(2B)、50(2C)、70 s(2D)時病灶局部CT圖

三、胰頭癌和胰體尾癌35 s組

延遲35 s與延遲55、75 s時腫瘤邊界、十二指腸、腹膜后淋巴結(jié)、靶區(qū)勾畫把握度大小及是否有必要參考影像學檢查的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)，而55 s與75 s以上各項指標的差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。但胰頭癌在55 s時的各項評分均值均高于75s時，而胰體尾癌則在75s均值高于55s(表3)。因此，胰頭癌行CT定位增強掃描時延遲55 s獲得的CT圖像最有利于指導靶區(qū)勾畫(圖3)，而胰體尾癌則需延遲75s掃描。

表1 胰頭癌與胰體尾癌延遲掃描25、45、65 s時各指標評分的比較

注：a：依次為25 s與45 s、25 s與65 s、45 s與65 s比較

表2 胰頭癌胰體尾癌延遲掃描30、50、70 s時各指標評分的比較

注：a：依次為30 s與50 s比較、30 s與70 s比較、50 s與70 s比較

表3 胰頭癌與胰體尾癌延遲掃描35、55、75 s時各指標評分的比較

注：a：依次為35 s與55 s、35 s與75 s、55 s與75 s比較

圖3 胰頭癌平掃(3A)及延遲35(3B)、55(3C)、75 s(3D)時局部放大圖

四、胰頭及胰體尾癌定位增強掃描最優(yōu)時間

胰頭癌各組最優(yōu)時間分別為45、50、55 s。采用單因素方差分析方法進行組間比較，各評分項目中僅靶區(qū)勾畫把握度大小在50 s與55 s時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且55s時均值較大(4.02±0.49比3.49±0.69)，但是其在45 s與55 s時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此胰頭癌患者進行CT定位增強掃描延遲時間建議為45～55 s。

胰體尾癌各組最優(yōu)時間分別為65、50、75 s。采用單因素方差分析方法進行組間比較，不同時間點腫瘤邊界、腹膜后淋巴結(jié)、十二指腸及靶區(qū)勾畫把握度大小等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此胰體尾癌患者進行CT定位增強掃描延遲時間建議為50～75 s。

討 論

胰腺癌患者確診時僅有不到20%能進行手術(shù)切除，即使手術(shù)切除的患者術(shù)后局部復發(fā)率仍為60%～80%[5-7]，因此術(shù)后復發(fā)及局部進展期的胰腺癌患者需進行包括放療在內(nèi)的多學科綜合治療[8-9]。在臨床實踐工作中對擬行射波刀治療的患者首要工作即是對腫瘤進行精確定位，而合適的掃描時相是在定位掃描時獲得高質(zhì)量CT圖像的關(guān)鍵，在注射造影劑后掃描時間太早或太晚獲得的CT圖像均不理想，其結(jié)果均不利于靶區(qū)勾畫。

胰腺為一富血供臟器，而胰腺癌為一相對乏血供腫瘤，在進行增強掃描時產(chǎn)生一定的密度差才能更好地顯示病灶[10]。胰腺的動脈血供主要來自胰頭動脈弓及脾動脈的多條胰支，胰頭前、后動脈弓主要為胰頭部供血，而胰體尾部的主要動脈血液供應60%～85%來自脾動脈及其發(fā)出的多條胰支，其中胰體部最大供血動脈為胰背動脈[11-12]。鑒于以上不同，胰頭及胰體尾腫瘤可能需要不同的掃描參數(shù)，本研究側(cè)重于探討胰頭癌與胰體尾癌行CT定位增強掃描延遲最優(yōu)時間的差異。

Stuber等[13]對40例患者應用多層螺旋CT行胰腺對比增強檢查，以4 ml/s的速率注射濃度為400 mg I/ml、劑量為1.2 ml/kg的造影劑，在自動監(jiān)測CT值達150HU后觸發(fā)掃描至15 s時動脈期掃描胰頭部強化CT值為111.2HU，胰體尾部則為99.9HU；門脈期(60s)掃描時胰頭部及胰體尾部分別為84.0 HU、77.2 HU。本研究對胰頭及胰體尾癌患者根據(jù)掃描時相的不同均隨機分為25、45、65 s組，30、50、70 s組和35、55、75 s組。結(jié)果表明，胰頭癌患者進行CT定位增強掃描延遲時間45～55 s最優(yōu)，而胰體尾癌則延遲時間50～75 s最優(yōu)。胰體尾癌的最優(yōu)延遲增強掃描時間略晚于胰頭癌，推測可能與胰腺不同部位的血供不同有關(guān)[14-15]。該研究結(jié)果對胰腺癌射波刀治療或其他精確放療前CT模擬定位掃描參數(shù)選擇有較好的參考作用。本研究的不足之處在于不同時間點、不同部位的病例資料樣本量有限，有待于大樣本資料統(tǒng)計進一步分析證實。

[1] Wolfgang CL, Herman JM, Laheru DA, et al. Recent progress in pancreatic cancer. CA Cancer J Clin, 2013,63(5): 318-348. DOI: 10.3322/caac.21190.

[2] Tummala P, Junaidi O, Agarwal B. Imaging of pancreatic cancer: an overview. J Gastrointest Oncol,2011,2(3):168-174. DOI: 10.3978/j.issn.2078-6891.2011.036.

[3] 孟鴻宇,江林宮,張火俊，等. 胰腺癌射波刀治療前CT定位增強掃描時間優(yōu)化研究[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2017,37(6):442-446.

[4] Jamieson NB, Denley SM, Logue J, et al. A prospective comparison of the prognostic value of tumor- and patient-related factors in patients undergoing potentially curative surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol,2011,18(8):2318-2328. DOI: 10.1245/s10434-011-1560-3. Epub 2011 Jan 26.

[5] Smeenk HG, van Eijck CH, Hop WC, et al. Long-term survival and metastatic pattern of pancreatic and periampullary cancer after adjuvant chemoradiation or observation: long-term results of EORTC trial 40891. Ann Surg, 2007, 246(5): 734-740. DOI:10.1097/SLA.0b013e318156eef3.

[6] Iacobuzio-Donahue CA, Fu B, Yachida S, et al. DPC4 gene status of the primary carcinoma correlates with patterns of failure in patients with pancreatic cancer. J Clin Oncol,2009,27(11):1806-1813. DOI: 10.1200/JCO.2008.17.7188. Epub 2009 Mar 9.

[7] Tzeng CW, Tran Cao HS, Lee JE, et al. Treatment sequencing for resectable pancreatic cancer: influence of early metastases and surgical complications on multimodality therapy completion and survival. J Gastrointest Surg,2014,18(1):16-24. DOI:10.1007/s11605-013-2412-1.

[8] Willett CG, Czito BG, Bendell JC, et al. Locally advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2005,23(20):4538-454. DOI: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.23.911.

[9] Dagoglu N, Cllery M, Moser J, et al. Stereotactic body radiotherpy(SBRT) reirradiation for recurrent pancreas cancer. J Cancer,2016,7(3):283-288. DOI: 10.7150/jca.13295. eCollection 2016.

[10] Bae KT, Heiken JP, Brink JA. Aortic and hepatic peak enhancement at CT: effect of contrast medium injection rate-pharmacokinetic analysis and experimental porcine model. Radiology,1998,206(2):455-464. DOI:10.1148/radiology.206.2.9457200.

[11] 丁明超,李選,王斌,等. 64層螺旋CT血管成像評價胰腺直接供血動脈的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(5):1299-1306. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.05.009.

[12] Zhi-xian W, Xi-Zhang Y, Jin-quan C, et al. Digital subtraction angiography and computed tomography angiography of predominant artery feeding pancreatic body and tail. Diabetes Technol Ther,2011,13(5):537-541. DOI: 10.1089/dia.2010.0173. Epub 2011 Mar 15.

[13] Stuber T, Brambs HJ, Freund W, et al. Sixty-four MDCT achieves higher contrast in pancreas with optimization of scan time delay. World J Radiol,2012,4(7):324-327. DOI: 10.4329/wjr.v4.i7.324.

[14] 孟亮,李可峰,王立成,等.胰腺的動脈血供及其臨床意義[J].實用醫(yī)學影像雜志,2007,8(1):63-65.

[15] Karakose M, Peker T, Gulekon N, et al. Numerical variation of the celiac trunk and anatomical variation in origin and course of the dorsal pancreatic artery. Saudi Med J,2006,27(8):1232-1235.

(本文編輯：呂芳萍)

TheoptimizationofCTlocalizationenhancedscantimeofpancreaticcancerindifferentpositionsbeforecyberknifetreatment

MengHongyu,JiangLingong,FuShaohua,ChenYing,JuXiaoping,ZhangXiaoqing,ZhangHuojun.

DepartmentofRadiationOncology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor：ZhangHuojun，Email：chyyzhj@163.com

ObjectiveTo explore the optimal delay time of enhanced scanning with CT based simulation before cyberknife treatment of carcinoma in different positions of the pancreas.MethodsPhilips 16 large aperture spiral CT scan was applied. Fifty-three patients with carcinoma in the head of the pancreas and 60 pancreatic cancer patients in the body or tail were randomly assigned to three groups with scan delays of 25, 45, and 65 seconds in group A (25s group, pancreatic headn=18, pancreatic body or tailn=21); 30, 50, and 70 seconds in group B (3 0s, pancreatic headn=17, pancreatic body or tailn=19); and 35,55, and 70 seconds in group C (35s, pancreatic headn=18, pancreatic body or tailn=20), respectively. Images were evaluated by three associate professors of radiation oncology based on image quality score scale. The items rating in different time points were compared using a random intercept model of mathematical mean in three groups. Then the items rating of different time points were compared in pairs using the Sidak method. One-way ANOVA was used to compare the optimal time point of each group, so the optimal delay time of enhanced scanning with CT based simulation before cyberknife treatment of pancreatic cancer was obtained.ResultsThe delayed time points with the highest scores for target delineation of the tumor in the pancreatic head and the pancreatic body or tail by CT enhanced scanning in three groups were 45 s/65 s, 50 s/50 s, 55 s/75 s,respectively. There was no significant difference in the scan time of 45 s, 50 s and 55 s for the tumor in the pancreatic head. Similarly, no significant difference could be found in the scan time of 65 s, 50 s and 75 s for the tumor in the pancreatic body and tail.ConclusionsThe recommended delay time interval for localizing the tumor in pancreatic head by CT enhanced scanning was 45～55 s, and for the tumor in the pancreatic body or tail was 50～75 s.

Pancreatic neoplasms; Radiotherapy, conformal; Tomography, spiral computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.008

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放射治療科(孟鴻宇、江林宮、伏少華、陳櫻、居小萍、張曉青、張火俊)，影像醫(yī)學科(孟鴻宇、江林宮)

張火俊，Email：chyyzhj@163.com

2016-12-16)