小兒胰母細胞瘤一例并文獻復習

周進學 王征征 李慶軍 王凱 展翔宇 陳勛 柴曉菲 馮穩

·短篇論著·

小兒胰母細胞瘤一例并文獻復習

周進學 王征征 李慶軍 王凱 展翔宇 陳勛 柴曉菲 馮穩

胰母細胞瘤是罕見胰腺外分泌腫瘤，也是兒童最常見的胰腺惡性腫瘤，平均發病年齡約5歲[1-3]。胰母細胞瘤至今報道200余例，涵蓋嬰兒、兒童、成人等不同時齡[2,4-5]，因發病率較低，其診斷與治療仍面臨困難[6]。現報道鄭州大學附屬腫瘤醫院1例確診患兒，并結合相關文獻，探討胰母細胞瘤的臨床特點與診療。

一、病例報道

患兒女性，7歲。因“發現腹部包塊3 d”入院，無惡心、嘔吐，無腹痛，無發熱，當地醫院彩超提示右上腹實性包塊，為明確診斷轉入我院。體檢：皮膚鞏膜無黃染，腹部平軟，右上腹可觸及直徑約10 cm質韌、界清包塊，表面光滑，活動度差，無壓痛、反跳痛。實驗室檢查：CEA、CA19-9正常，AFP 320.2 μg/L，ALT 352 U/L，AST 317 U/L。彩超提示右上腹低回聲團塊，大小約99 mm×72 mm，內部回聲不均，界清，形態規則。CT示肝胃間類圓形團塊，約95 mm×72 mm×78 mm，內見多發鈣化灶，增強后輕度不均勻強化(圖1)，與胰頭分界不清，考慮胰頭來源的實性假乳頭狀瘤可能。準備完善后擇期手術。術中見腫瘤位于胰頭部，外凸型，質硬，腹腔淋巴結未見明顯腫大，腫瘤與周圍血管可分離，遂行“胰十二指腸切除加膽囊切除加腹膜后淋巴結擴大清掃術”。術后大體標本見圖2。術后患兒恢復順利，無并發癥，術后12 d出院。病理檢查：腫塊大小約10 cm×9 cm×9 cm，類圓形，質硬，包膜完整；鏡下見瘤細胞由上皮和間葉成分組成，混合成分中可見鱗狀小體，無淋巴結轉移；免疫組織化學染色：CK+，CD56-，CD9-9 +，CEA-，PAS+，B-Catenin+，Ki67+ 70%， PR+，NSE-，Vimentin-，insulin-，診斷為胰母細胞瘤(圖3)。

二、結合文獻復習

檢索2000至2016年Medline小兒胰母細胞瘤英文文獻共25篇45例，中國生物期刊網文獻34例，加上述1例，共80例患兒。其中男性50例，女性30例，發病年齡0～11歲，平均4.7歲；首發癥狀為腹部包塊36例(45%)；腫瘤大小1.5～19 cm，平均8.5 cm；腫瘤位于胰頭部27例(33.8%)，胰體、尾部42例(52.5%)，11例腫瘤異位或不詳；初診時發生肝轉移14例(17.5%)，肺轉移3例；血AFP升高38例(47.5%)。

圖1 CT平掃見右上腹不均質包塊伴鈣化(1A ),增強后包塊不均勻強化(1B)

圖2 胰十二指腸切除術后創面(2A)；術后大體標本(2B)

圖3 病理見瘤細胞腺泡狀排列(3A)及鱗狀小體(3B、3C，HE ×100)；CK +(3D)，CD99 +(3E)，PAS +(3F)，B-Catenin+(3G)，Ki67+(3H)， PR+(3I)(免疫組織化學染色 ×100)

單純手術切除40例(50%)，手術切除聯合術后化療16例(20%)，化療后手術切除9例，單純化療8例。國外45例患兒中39例平均隨訪時間42.3個月(3～348個月)，國內35例患兒中17例平均隨訪時間23.4個月，本例患兒隨訪2個月，未見復發。56例隨訪患兒的中位隨訪時間36.5個月。

討論胰母細胞瘤是來源于胚胎胰腺干細胞的惡性腫瘤[7-8]，兒童多見，男女均可發病，胰頭部是最常見的發生部位，少數發生于異位胰腺組織[9-10]。小兒胰母細胞瘤發病隱匿，近30%患兒初診時已發生遠處轉移或局部浸潤[1,9,11]，遠處轉移以肝轉移最常見，其次為肺轉移[11-13]。Horie等[14]、Chung等[15]將胰母細胞瘤分為腹側胚腫瘤和背側胚腫瘤，腹側胚腫瘤不伴鈣化，預后較好；背側胚腫瘤常伴鈣化且總體預后較差。

小兒胰母細胞瘤體積較大，邊界清楚。影像學上表現為腹部類圓形或分葉狀囊實性包塊，不均質，有出血、壞死或鈣化[16-17]，與周圍多個臟器緊密毗鄰而不能準確判斷腫瘤來源。胰母細胞瘤由上皮和間葉組織構成，瘤細胞呈多角形、梭形、腺泡狀排列，多種不同細胞形態背景中可見鱗狀小體，這是胰母細胞瘤病理特征性結構。

小兒胰母細胞瘤多數以上腹部不明包塊就診，早期通常無癥狀，晚期臨床表現多樣且無特異性，如上腹疼痛不適，偶有腫瘤壓迫膽總管造成梗阻性黃疸或腫瘤侵犯周圍胃、腸等器官造成消化道梗阻或出血[18-20]。具有神經內分泌功能的胰母細胞瘤可出現庫欣綜合征，先天性胰母細胞瘤患兒多合并Beckwith-Wiedemann綜合征，表現為巨大兒、臟器腫大、多發器官畸形、低血糖等癥狀[4,21]。Chisholm等[4]報道14例胰母細胞瘤嬰兒中50%合并有Beckwith-Wiedemann綜合征。

胰母細胞瘤診斷主要依靠影像學檢查，表現為肝胃間、上腹部或胰腺來源的不均質、鈣化、類圓形腫塊，增強后腫塊不均勻強化。合并有AFP升高或轉氨酶異常更應考慮胰母細胞瘤。研究表明，30%～65%胰母細胞瘤患兒合并AFP升高，AFP亦可作為胰母細胞瘤診斷、療效觀察和隨訪指標[22-24]。

胰母細胞瘤需與以下疾病鑒別：(1)胰腺實性假乳頭狀瘤。它好發于成年女性，多表現為單發、界清、不均質腫塊。雖然兩類腫瘤均可出現神經內分泌功能異常，但發病人群及病理學檢查發現鱗狀小體是胰母細胞瘤區別于胰腺實性假乳頭狀瘤的重要依據。此外，胰腺外分泌酶免疫組化染色對兩者的鑒別也有幫助。(2)腺泡細胞癌。兩種腫瘤均含豐富的腺泡細胞，但腺泡細胞癌不形成鱗狀小體或角化株。(3)胰腺癌。胰腺癌常伴梗阻性黃疸癥狀，病理檢查可見癌組織內結締組織增生，而胰母細胞瘤導致梗阻性黃疸不常見，病理檢查未見結締組織增生。(4)肝癌和肝母細胞瘤。肝癌、肝母細胞瘤及胰母細胞瘤均可導致AFP及轉氨酶異常，且腫塊均可合并不同程度鈣化，3種腫瘤體積較大時，界限往往不清，影像學難以辨別腫瘤來源，但肝癌和肝母細胞瘤多有肝臟疾病史或有肝硬化基礎。總之，病理學檢查和免疫組織化學染色仍是區別胰母細胞瘤與其他腫瘤的根本方法[25-28]。

對胰頭部胰母細胞瘤可行胰十二指腸切除術(PD)以完整切除腫瘤，對胰體尾部胰母細胞瘤可行遠端胰腺切除，必要時聯合脾臟切除。因胰母細胞瘤對化療敏感，因此化療在腫瘤巨大、周圍浸潤、復發或存在遠處轉移時推薦應用[29-30]。

小兒胰母細胞瘤預后較差，總體5年生存率不足50%，腫瘤完整切除術后5年總體生存率可達65%，無法手術切除患者中位生存期僅36個月[5]。成人胰母細胞瘤的總體預后較兒童差[23,27]。Bien等[31]報道20例胰母細胞瘤患兒的臨床研究發現，18例患兒接受化療的5年生存率達60%，且首診不能切除的部分患兒化療后仍有手術完整切除的可能，多項研究也表明化療能使胰母細胞瘤患兒受益[24,31-33]。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.013

國家自然科學基金(U1304818)；河南省科技重點攻關項目(122102310056)

450008 鄭州，河南省腫瘤醫院 鄭州大學附屬腫瘤醫院肝膽胰腺外科(周進學、王征征、李慶軍、王凱、展翔宇、陳勛)；病理科(柴曉菲、馮穩)

周進學， Email：zhoujx888@126.com

2016-09-18)