電子病案首頁缺陷分析及其干預對策研究

羅小麗+沈熾強+王素芬+張揚文

【摘要】 目的 研究分析電子病案首頁缺陷的原因及相應干預對策。方法 選取出院患者的1600份電子病案作為研究對象。將未采用干預措施的800份作為對照組， 將采用干預措施的800份作為觀察組。以相關法律法規為依據， 對兩組電子病案首頁缺陷內容進行歸類、統計、對比， 同時根據比較結果分析首頁缺陷原因。結果 對照組800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。按缺陷項目統計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 將建立病案質量控制體系、加強質量管理、加強病案首頁填報培訓、增強臨床醫師責任心等干預措施應用于電子病案首頁填寫中， 可以有效控制缺陷率。

【關鍵詞】 電子病案；首頁填寫；缺陷分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.111

【Abstract】 Objective To study and analyze the causes of electronic medical record homepage defect and its corresponding intervention measures. Methods A total of 1600 electronic medical records of discharged patients as study subjects. There were 800 records without intervention measures as control group， and 800 records with intervention measures as observation group. On the basis of relevant laws and regulations， the content of electronic medical record homepage defect were classified， counted and compared， and the reasons of homepage defects were analyzed according to the comparison results. Results The control group had 220 defective records， with defective rate as 27.50%， while the observation group had 55 defect records， with defect rate as 6.88%. Their difference was statistically significant （P<0.05）. According to the statistics of defect items， the top three of the two groups were basic information error， disease diagnosis error and hospital condition discrimination error. The observation group had lower defect rate of defective project information than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of intervention measures， such as establishment of medical record quality control system， strengthening quality management， strengthening homepage filling training and enhancement of clinician's sense of responsibility， can effectively control defect rate.

【Key words】 Electronic medical records ； Homepage filled； Defects analysis

電子病案首頁是患者基本資料及住院過程中診斷、治療、護理、費用開支等信息的直接體現。其是反映醫院診治水平、醫療質量， 是醫療研究各項統計數據及各項工作評價的客觀依據， 同時也是處理醫療保險賠償、醫療糾紛處理、事故傷殘等級評定的原始資料 [1]。由此可見， 電子病案首頁準確性、完整性對病案信息使用、醫療統計水平有直接影響， 是提高醫院管理工作的關鍵切入點。為提高醫療機構信息化、精細化、規范化、科學化管理水平， 加強病案管理、醫療質量管理水平， 本院自2016年3月開始采用干預措施， 包括提出建立病案質量控制體系、加強質量管理、加強病案首頁填報培訓、增強臨床醫師責任心等。本文為歸納總結電子病案首頁缺陷原因， 及驗證相應干預對策效果而進行研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年5月本院出院電子病案1600份作為研究對象， 將未采用干預措施（2015年1月～2016年2月）的800份電子病案作為對照組， 采用干預措施（2016年3月～2017年5月）的800份電子病案作為觀察組。endprint

1. 2 方法 針對兩組電子病案首頁缺陷內容進行檢查、歸納、統計、對比， 需以《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》等相關法律法規為依據， 具體檢查缺陷內容如下。

1. 2. 1 基本信息 檢查患者姓名、出生日期、身份證號、性別、婚姻、聯系人等信息是否準確、完整。另外， 還需檢查患者出入院科室、出入院時間、住院天數、家庭住址等是否準確或者不詳細。

1. 2. 2 醫療信息 ①出院診斷。檢查疾病編碼編寫是否準確完整， 其中是否包含：病理改變、臨床表現、解剖部位、病因等信息。②入院時情況。檢查患者入院時， 病情狀況填寫是否準確及漏填的狀況。③中毒、損傷的外部因素。檢查患者中毒、損傷等外部因素填寫是否詳細， 是否存在疾病編碼錯誤。④手術級別、操作名稱。檢查填寫程序是否以“部位+術式+性質+特殊器械入路”為依據， 是否存在未判定切口愈合等級、資料填寫程序錯誤、編碼不正確等情況。

⑤其他部分。檢查是否正確填寫患者病理診斷、血型、搶救成功次數、離院方式等信息。另外， 檢查質控人員、醫師簽名信息是否正確填寫， 以及首頁中無可填內容處是否用短橫線進行標記， 是否存在漏填、亂填、錯填等情況。

以上述內容為依據， 逐項對電子病案首頁進行檢查， 對出現不符合首頁填寫標準， 及出現漏填、錯填等情況均視為缺陷病案。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組缺陷率比較 對照組800份病案中， 缺陷病案220份，缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%。兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組電子病案首頁缺陷項目情況比較 按缺陷項目統計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3. 1 缺陷原因

3. 1. 1 醫護人員責任心不強 本文研究結果顯示， 基本信息錯誤數量高達95份， 缺陷率11.88%。具體原因如下：

①醫護人員缺乏與患者之間的溝通， 同時責任心不強， 加上一些傳染病患者故意隱匿個人真實信息；②患者藥物過敏史不明確， 無具體藥物名稱， 醫護人員在藥物過敏史籠統情況下通常“無”；③由于疏忽， 離院方式漏填或者錯填；④病情記錄與搶救成功次數記錄錯亂；⑤患者輸血情況、血型、抗菌藥物使用時間， 還有患者住院時間、轉科室、醫護人員轉科室等患者手術操作錯填、漏填。上述缺陷均與醫護人員責任心差有直接關系。

3. 1. 2 醫護人員缺乏填寫知識 本文結果中疾病診斷名稱選擇錯誤數量高達72份， 缺陷率9.00%。疾病診斷選擇在病案首頁中至關重要， 其是避免疾病分類編碼出現錯誤的前提與基礎[2]。醫護人員缺乏填寫知識是導致上述情況發生的主要原因， 病案首頁診斷要遵循以住院時間最長、花費醫療資料資源最多、危害身體健康最大的疾病為原則。病因+臨床表現+

病因是構成國際疾病分類（ICD）疾病編碼的主要因素， 而醫護人員在填寫相關病案時通常按疾病發生、發展過程進行診斷， 從而容易出現缺陷。具體包括：對于難度較高的手術， 手術填寫方式不詳細， 僅將疾病性質+術式+部位作為手術名， 無法反應手術難度；另外， 醫護人員通常習慣以手術時間為依據， 進行相關順序的填寫， 然而， 通常將手術名稱漏填于病案首頁相關項目第一行[3-6]。

3. 2 干預對策

3. 2. 1 增強臨床醫護責任心 加強對醫護人員的培訓， 講解首頁病案信息正確性與預防控制疾病的重要性。知識的講解需由醫院病案專業管理委員會人員進行， 同時制定嚴格的電子病案填寫制度。

3. 2. 2 加強對醫護人員填寫相關知識的培訓 醫護人員病案填寫知識的掌握程度直接決定病案首頁質量。具體：通過相關專家學者， 及臨床經驗豐富的醫師， 對醫護人員展開培訓。為提高培訓質量， 設置嚴格考核制度， 考核通過者方可上崗。同時， 以本院實際情況為依據， 及相關法律法規規定， 編寫適合臨床使用的《病案首頁填寫說明手冊》[7-10]。

3. 2. 3 構建病案首頁管理體系 ①構建分級管理、各負其責、互相監督的管理機制， 以出現的問題為依據， 制定有針對性干預措施[11-13]。②針對發現的錯誤， 需立即給予原因的分析和處理。③定時組織醫護人員參加ICD-10培訓班， 以促使其不斷掌握新醫學知識， 促使病案室編碼人員了解疾病編碼新形態， 提高疾病分類編碼水平。④在電子病歷系統設施病案的空項及邏輯錯誤審核控制， 針對常用項目設施為默認狀態， 最大化避免缺陷的出現。⑤將疾病診斷查詢功能添置于系統中， 以減少醫護人員填寫錯誤。

本文研究結果顯示：對照組800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。按缺陷項目統計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 將建立病案質量控制體系、加強質量管理、加強病案首頁填報培訓、增強臨床醫師責任心等干預措施應用于電子病案首頁填寫中， 可以有效控制缺陷率。

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[收稿日期：2017-06-28]endprint