糖尿病視網膜病變患者應用抗VEGF藥物臨床路徑與護理路徑的研究

賈玉葉+梁敏+李玲麗+紀惠謙

【摘要】 本文對建立糖尿病視網膜病變患者應用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療過程中的臨床路徑與護理路徑進行分析。抗VEGF藥物臨床路徑與護理路徑的實施， 可顯著提升糖尿病視網膜病變患者的臨床治療效果， 抑制新生血管生長， 減輕黃斑水腫， 改善患者視力， 其在糖尿病視網膜病變患者應用抗VEGF藥物治療過程中具有重要作用， 可顯著提升臨床治療效果。

【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變；抗血管內皮生長因子藥物；臨床路徑；護理路徑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.110

【Abstract】 In this paper， the clinical pathways and nursing pathways of patients with diabetic retinopathy treated with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） were analyzed. The implementation of clinical pathway and nursing pathway of anti VEGF drugs， can significantly improve the clinical treatment effect of patients with diabetic retinopathy， inhibit the growth of new blood vessels， alleviate macular edema and improve visual acuity. It plays an important role in the treatment of diabetic retinopathy with anti VEGF drugs， and it also can significantly improve the clinical treatment effect.

【Key words】 Diabetic； retinopathy； Anti - vascular endothelial growth factor drugs； Clinical pathways； Nursing pathways

近些年來， 隨著飲食和生活方式的改變， 糖尿病患者呈上升趨勢， 糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）作為嚴重糖尿病最常見的并發癥之一亦呈逐年上升趨勢[1， 2]。在給患者帶來巨大痛苦的同時， 也給患者及社會造成極大的經濟負擔。據統計， 50%糖尿病病程在10年左右者可出現該型病變， 15年以上患者出現該型病變率達80%。糖尿病病情愈重， 年齡愈大， 發病的幾率愈高。目前， 糖尿病視網膜病變已是西方國家致盲率占首位的疾病。美國國家糖尿病委員會報告稱， 糖尿病患者比非糖尿病患者的失明幾率高25倍[3]。

然而糖尿病患者如果能及時獲得規范且有效地治療， 往往可以有效避免或延緩此類疾病的發生， 且多數患者可以擺脫失明的危險。

生理狀況下血管生成促進因子和血管生成抑制因子之間維持平衡， 新生血管形成歸因于此平衡的破壞， 其中VEGF是重要的始動因素， 抗VEGF藥物是一種抗血管內皮生長因子（anti-VEGF）的融合蛋白， 是一種血管生成抑制劑[4]。自2012年發現抗VEGF藥物以來， 在眼科應用治療糖尿病視網膜病變有著里程碑意義。以其操作相對簡單， 并發癥少， 可以使新生血管消退等療效， 挽救了一部分新生血管性疾病患者的視力， 在某些眼科疾患的治療過程中已經取得了良好的效果[5]。國內目前使用比較多的是年齡相關性黃斑變性（AMD）， 這是最早的適應證。現在逐漸嘗試也應用在了其他新生血管性的疾病上面。比如糖尿病性黃斑水腫， 靜脈阻塞導致的黃斑水腫， 還有一些炎癥導致的血管改變[6]。以及各種原因導致的新生血管性青光眼， 有了這些抗VEGF藥物， 讓此類病種患者新生血管和黃斑水腫消退， 創造了激光治療的機會， 進而保留了這部分患者的視功能[7]。

臨床路徑（clinical pathway）源于美國波士頓的新英格蘭醫院， 并在美國60%的醫院中得以推廣應用， 臨床路徑作為一種先進的醫院管理模式， 對于提高醫院管理效率， 減少患者住院時間， 規范醫護人員醫護行為有著良好的作用， 在英國、加拿大、日本等國及我國的臺灣、香港等地醫院已廣泛應用臨床[8， 9]。我國自2009年4月開始進行醫療衛生機構改革后， 在公立醫院中推廣實施臨床路徑[10， 11]， 其實施就廣大患者而言， 在減輕看病費用的同時， 享受到了高質量醫護服務。現代眼科作為一個獨立的學科對于大眾身心健康與日常生活有著極其重要的意義， 因此其臨床路徑的建立也應著重于建立在科學嚴謹的基礎上[12]， 本研究課題正是基于此而設立的。

1 臨床路徑建立

臨床路徑基本理論是運用科學的系統管理、過程管理手段建立起一個適合本學科的質量管理模式， 形成一個綜合多學科、基于標準化方式的質量控制工具[13]。在此基礎上結合專科特點將醫療過程的注意力集中于減少醫療失敗和醫療差錯的發生。同時運用PDCA管理模式對診療、醫護計劃通過循證進行最佳方案設計， 同時對客觀存在的變異進行測量分析， 對制定的路徑進行反復評價， 達到持續改進醫療質量的目標[14， 15]。結合現代醫療實踐其基本內涵應包括， 臨床診斷路徑、臨床治療路徑、臨床護理路徑等內容。

2 臨床診斷路徑建立

鑒于本院眼科中心實施了門診、病房一體式結構， 所有需住院治療的患者， 在入院前便完成了所需的相應檢查， 此項措施極大地縮短了患者的住院時間、減少了住院費用[16]。糖尿病視網膜病變患者應用抗VEGF藥物前經眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）確診為非增殖性糖尿病黃斑水腫（黃斑厚度>250 μm， 視力<0.5）， 在確定為適應證后給予玻璃體腔內注射抗VEGF藥物（康柏西普0.5 mg/0.05 ml）。endprint

3 臨床治療路徑建立

所有明確診斷患者， 在充分行使患者知情權的前提下， 使其在充分了解治療利弊的基礎上自愿簽署知情同意書。圍手術期檢測患者血糖4次/d， 三餐前及睡前血糖均控制在10.0 mmol/L以下。手術按內眼手術術前準備：洗眼、沖淚道， 術前3 d點0.5%左氧氟沙星眼水（可樂必妥）， 4次/d， 術前10 min用鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）行表面麻醉， 自手術室內按常規手術眼球消毒鋪巾， 置開瞼器， 碘伏消毒結膜囊。使用藥物自帶注射器及針頭抽取康柏西普， 自顳下方或鼻下方角膜緣后4 mm處向玻璃體腔內垂直進針， 注射康柏西普0.5 mg/0.05 ml， 注射完畢后即刻指測眼壓， 如眼壓高于正常行前房穿刺放液至眼壓正常。檢查視力手動存在。無菌紗布包扎術眼。所有治療由同一醫師執行。術后6 h去除紗布， 0.5%左氧氟沙星眼水點眼， 4次/d。術后第1天、1周、1個月測視力、眼壓且OCT檢查黃斑厚度。

4 臨床護理路徑建立

專科臨床護理路徑的建立， 亦應建立在專科護理理論基礎上。但其路徑流程亦應遵循入院及健康宣教階段、病情監測及專科檢查階段、檢查結果反饋及專科治療階段、出院及出院后宣教階段。其具體路徑應包括：①本院眼科中心自2010年建立了無陪護病房， 更由于其整體結構為門診、病房一體化， 入院及健康宣教階段早在入院前已實施[17]。②入院后配合臨床做好病情監測， 陪同患者進行進一步的專科檢查， 并及時介紹檢查內容及配合檢查要點。③及時向患者反饋檢查結果， 對患者進行術前心理護理， 并對所需手術進行較為詳細的介紹， 同時進行服用藥物、飲食、活動及并發癥的預防指導， 由護理人員陪同實施手術[18]。

5 討論

經國內外長期流行病學調查 ， 業內同仁公認糖尿病視網膜病變已成為成年人主要致盲眼部疾病之一， 且有向低齡化蔓延的趨勢， 而黃斑水腫和增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）是導致視力減退和喪失的主要原因。自上世紀60年代起本學科研究人員就糖尿病視網膜病變的基礎和臨床理論進行了大量的科學研究。然而糖尿病視網膜病變的發病機制十分復雜， 業內同仁普遍認為本病種是多種因素相互作用的結果[19， 20]。

近年來， 本領域專家學者在調節關鍵生長因子水平藥物藥理學研究上取得了進展， 臨床資料表明， 抗VEGF藥物在治療糖尿病視網膜病變中（如糖尿病性黃斑水腫、增殖性糖尿病視網膜病變等）有顯著的效果[21]。

本院眼科眼底病專業目前處于全市領先水平， 已成功開展過不同方式糖尿病視網膜病變的治療， 可熟練掌握視網膜激光光凝術、玻璃體腔注藥術、青光眼濾過術、睫狀體冷凍術、玻璃體切除術、視網膜復位術等多項眼底病核心技術， 對于應用抗VEGF藥物治療糖尿病性黃斑水腫、新生血管性青光眼及增殖性糖尿病視網膜病變具備良好的技術條件， 為本研究提供了技術保障。同時， 抗VEGF藥物在國內上市第一時間已引入本單位， 已經成功用于治療年齡相關性黃斑變性、息肉狀脈絡膜血管病變、視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫等疾病的治療， 作者也熟練地掌握了抗VEGF藥物的應用方法及注意事項， 為本研究項目的開展奠定了寶貴的基礎。

臨床路徑作為一個特定專科病種所制定的， 且在一般情況下專科醫護人員必須遵守的診療模式。患者自入院伊始， 就應遵循著標準的臨床路徑進行檢查、診斷、手術診療、藥物治療、專科護理， 達到規定的專科治療、康復標準即可出院， 作為本專科領域亦是如此[22]。

總之， 臨床路徑的實施可達到降低醫療費用、防止過度治療、降低醫保基金管理風險的目的， 且在提高患者滿意度等方面可產生明顯效果。

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[收稿日期：2017-06-01]endprint