超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入治療下肢動脈閉塞癥的臨床研究

張新炎+蹇兆成+鄒曉光+張寧+樊曉亭

【摘要】 目的 評價超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入治療下肢動脈閉塞癥的臨床療效。方法 對12例下肢動脈閉塞癥患者采用超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入治療， 觀察患者血管再通、臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 12例患者閉塞血管術(shù)中全部開通， 超聲消融后均接受動脈內(nèi)血管支架治療， 治療后癥狀消失， 踝肱指數(shù)（ABI）>0.9患者9例， 病變分級改善， ABI<0.9患者3例， 無一例分級加重患者。12例隨訪患者中， 3例發(fā)生血管再狹窄， 閉塞血管再通率達75.0%。結(jié)論 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合聯(lián)合擴張成形和支架置入可以有效地治療下肢動脈閉塞癥血管內(nèi)斑塊。

【關(guān)鍵詞】 超聲消融；下肢動脈閉塞癥；擴張成形；支架置入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.049

動脈閉塞尤其是動脈硬化性閉塞癥是一種常見的血管性疾病。近年來， 動脈閉塞引起的下肢缺血性疾病的發(fā)病率且呈逐年增高的趨勢， 藥物治療效果不理想， 手術(shù)治療具有一定的局限性[1]。完全閉塞的動脈不易通過導絲， 傳統(tǒng)介入治療極其困難， 超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入術(shù)解決了上述困難。本文對12例下肢動脈閉塞癥患者行超聲消融聯(lián)合聯(lián)合擴張成形和術(shù)治療， 并進行總結(jié)分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年11月～2012年5月本院12例應用超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入術(shù)治療的下肢動脈閉塞癥患者， 其中男9例， 女3例， 年齡53～84歲， 平均年齡（63.5±6.8）歲。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的患肢靜息疼， 皮膚顏色蒼白， 部分足背、腳趾呈青紫色。患側(cè)下肢皮溫較對側(cè)明顯降低， 足背及腘動脈搏動減弱或消失， 小腿及足背皮膚感覺減退。治療前選擇性行下肢動脈MR血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）與數(shù)字減影血管成像（DSA）檢查。血管造影顯示髂外動脈閉塞3條， 股總動脈閉塞15條， 股淺動脈閉塞8條。

1. 2 治療方法 儀器：PHILIPS Allura Xper FD20血管造影機， 美國瑞菲爾德公司產(chǎn)Acolysis超聲消融儀， 由主機、消融換能器、超聲消融導管組成。12例患者通過術(shù)前影像資料確定下肢動脈穿刺部位， 分別采用經(jīng)皮順行或逆行動脈穿刺；穿刺不成功者， 經(jīng)外科切開暴露血管， 直視下穿刺動脈后植入血管鞘組。健側(cè)穿刺采用翻山鞘技術(shù)， 利用路圖功能將導絲緩慢通過動脈閉塞段， 跟進超聲消融導管達閉塞動脈近端， 確定超聲導管位置無誤后， 啟動超聲發(fā)射器， 釋放高能超聲能量， 消融時間為30～60 s， 間隔時間30 s， 根據(jù)病變長度消融總時間為5～15 min。同時不間斷向消融導管注射肝素鹽水， 增加超聲能量的傳遞， 減少消融探頭熱量釋放。超聲消融導管長度為140 cm， 超聲探頭直徑為1.6 mm， 可經(jīng)鞘管插入， 治療全程在DSA監(jiān)視下勻速緩慢推進， 直到閉塞血管開通。消融結(jié)束后采用動脈造影評價血管開通情況。若存在狹窄行球囊擴張成形術(shù)， 必要時置入血管內(nèi)支架。術(shù)后常規(guī)輔以抗凝、祛聚、溶栓及擴張血管治療1～2周， 出院后口服抗凝藥物0.5～1.0年。

1. 3 觀察指標及評價標準 ①閉塞血管開通后造影顯示， 殘余狹窄（<50%）為治療成功評價技術(shù)標準。②按評價標準[2] 對治療臨床效果進行7級指標評價， +3：癥狀消失， ABI>0.9；+2：病變分級改善， 但仍有癥狀， ABI<0.9；+1：病變分級改善輕微， ABI增加幅度不明顯≤0.1；0：病變分級和ABI均變化不大， ABI增加幅度< 0.1；-1：癥狀較輕或ABI下降幅度>0.1 ；-2：病變分級中度加重， 達一個級別， 或需小范圍截肢；-3：病變分級加重明顯， 達一個級別以上或需大范圍截肢。③管腔通暢情況：術(shù)中術(shù)后血管造影評價。④相關(guān)并發(fā)癥：動脈夾層穿孔破裂、遠端血管栓塞、支架移位等。⑤隨訪時間， 出院后分別于15、30、90、180 d跟蹤隨訪， 評價閉塞血管再通率。

2 結(jié)果

12例患者閉塞血管術(shù)中全部開通， 置入支架后造影顯示殘余狹窄<50%。置入支架共計15枚， 位置形態(tài)良好。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠端血管栓塞， 無動脈破裂出血， 1例患者出現(xiàn)穿刺部位少量出血。癥狀消失， ABI> 0.9患者9例， 病變分級改善， ABI<0.9患者3例， 無一例分級加重患者。治療后ABI較術(shù)前明顯改善， 均大于正常值。所有患者肢體缺血癥狀均明改善， 腘動脈及足背動脈搏動增強， 皮溫升高1～3℃， 皮膚顏色逐漸恢復， 靜息痛明顯緩解或消失， 病變與正常下肢皮膚分界線變清楚。隨訪l～6個月， 行CTA或DSA顯示， 9例血管保持通暢， 3例復發(fā)再狹窄， 閉塞血管再通率為75.0%。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率與年齡密切相關(guān)， 而對這類疾病的治療仍是一個非常棘手的問題， 藥物治療效果不理想， 手術(shù)治療具有一定局限性， 不再是治療的首選標準。主動脈雙股旁路手術(shù)受血管病變范圍限制， 受基礎(chǔ)疾病影響， 麻醉耐受性差， 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥明顯增加。藥物保守治療包括抗凝、溶栓擴血管、祛聚等治療， 對動脈完全閉塞病變， 側(cè)支循環(huán)建立不良患者療效不確切， 最終結(jié)局為截肢。

血管腔內(nèi)介入手術(shù)已被證明， 作為一種可替代開放性手術(shù)治療復雜的動脈閉塞性疾病， 提供了很好的與開腹手術(shù)相似治療率。90年代初， 美國學者[3]首次報道了股動脈狹窄患者經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)超聲消融治療。研究表明， 超聲消融低頻高能波具有溶解血管腔內(nèi)新鮮、陳舊性血栓以及動脈粥樣硬化性斑塊的作用。我國于90年代末開始逐漸應用于臨床[4]， 超聲消融作用機制主要為空穴作用：空穴作用產(chǎn)生橫向震動潑， 使液體破裂形成氣泡， 形成局部的高壓性震蕩[5， 6]。對血管無損傷， 直接消融血栓和粥樣硬化性斑塊；機械破碎作用：消融導管尖端震蕩， 使血栓斑塊發(fā)生破損起到消融作用；間接消融作用：空穴作用同時還可激活瑞替普酶（r-PA）， 進一步促進溶栓藥物與血栓纖維蛋白分子結(jié)合， 進而增強了溶拴效[7， 8]。endprint

本組病例經(jīng)超聲消融后， 聯(lián)合球囊擴張成形和支架置入治療， 術(shù)中閉塞血管開通率100%， 長期閉塞血管再通率為75.0%， 閉塞血管達到完全、部分再通， 有較低的截肢率， 更短的住院時間。通過上述病例治療隨訪， 可見超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入治療完全閉塞下肢動脈安全可行。超聲消融過程中注意事項：①超聲消融治療后的管腔殘留狹窄影響動脈血流， 應配合球囊擴張及血管內(nèi)支架置入， 使動脈流出或流入道保持通暢。②操作宜輕巧， 同時密切注意觀察肝素的使用情況， 避免由操作引起超聲導管發(fā)熱， 損傷血管壁引發(fā)穿孔的并發(fā)癥[9]。超聲消融術(shù)聯(lián)合擴張成形及支架置入術(shù)有如下的優(yōu)勢：①完全閉塞的動脈內(nèi)通過消融治療， 建立通道， 重建恢復血流， 改善肢體缺血癥狀。②同時解決了部分硬化性斑塊， 介入治療導絲通過困難， 無法進行常規(guī)球囊擴張治療， 超聲消融聯(lián)后建立為介入導絲通過通路， 為后續(xù)球囊擴張及支架置入提供了基礎(chǔ)。為一些原本不能進行球囊擴張和支架置入的患者， 進一步進行球囊擴張和血管內(nèi)支架治療創(chuàng)造了條件。③但是單純超聲消融， 由于超聲消融導管較細， 對血管的擴張程度較細， 打通的動脈管道仍然較細， 不如球囊擴張和血管內(nèi)支架顯著。動脈粥樣硬化狹窄的新血栓通常是加重癥狀的原因， 通過球囊擴張和支架置入術(shù)治療相對來說非常重要。膨脹支架直接可以擠壓血栓， 防止術(shù)中狹窄的發(fā)生[10]。但并有脫落的血栓栓子可能會堵塞遠端動脈引起末梢組織的缺血壞死， 在本研究中， 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠端血管栓塞， 與超聲消融比較徹底有關(guān)， 術(shù)中需要充分的抗凝， 必要時給予少量溶栓藥物。血管腔內(nèi)超聲消融加球囊擴張和支架置入術(shù)可以有效地治療下肢動脈閉塞癥血管內(nèi)斑塊， 這項回顧性研究在病例數(shù)量受到限制， 其遠期療效有待進一步隨訪觀察。如何體外結(jié)合藥物治療、基因治療， 以防止開通血管的再狹窄等， 相關(guān)許多課題是有待深入研究。

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[收稿日期：2017-07-10]endprint