早孕伴絨毛膜隆起征的超聲表現(xiàn)及妊娠結(jié)局觀察

姚霞飛+趙夏

【摘要】 目的 分析早孕伴絨毛膜隆起征的超聲表現(xiàn)及其妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析42例早孕伴絨毛膜隆起征患者的資料， 分析隆起物的超聲特點， 并查詢相應(yīng)的妊娠結(jié)局。結(jié)果 5年間絨毛膜隆起征的出現(xiàn)率為0.1%， 42例病例共45處絨毛膜隆起， 均呈類圓形或橢圓形， 內(nèi)部沒有血流信號。回聲類型有外高內(nèi)低回聲型、高回聲型及低回聲型， 以外高內(nèi)低回聲型居多， 占62.2%。早孕期有2例失訪， 24例孕婦選擇人工流產(chǎn)（明確胚胎停育者共5例， 占20.8%）終止妊娠。16例選擇繼續(xù)妊娠（最終15例活產(chǎn)， 占93.8%；其中3例早產(chǎn)， 12例足月產(chǎn)；1例于11+周時胎死宮內(nèi)）。 結(jié)論 早孕絨毛膜隆起征的出現(xiàn)率極低， 早孕合并單發(fā)隆起者預(yù)后良好， 隆起物需注意與早孕期停育胚胎組織鑒別， 以免誤診。

【關(guān)鍵詞】 絨毛膜隆起征；早孕期；超聲；預(yù)后；鑒別；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.043

絨毛膜隆起征由Harris 等[1]于2006年首次進行超聲描述， 定義為“妊娠早期由絨毛膜蛻膜面向妊娠囊內(nèi)的不規(guī)則凸起”。由于絨毛膜隆起征出現(xiàn)率低， 其病因還不明確， 預(yù)后也存在爭議。本研究回顧分析本院2011年1月～2015年12月超聲檢查發(fā)現(xiàn)的42例早孕伴絨毛膜隆起征的患者， 旨在總結(jié)其超聲表現(xiàn)及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)計搜索病例， 本院2011年1月～2015年12月5年間行早孕超聲檢查者40608例， 應(yīng)用關(guān)鍵詞搜索早孕期孕囊內(nèi)異常回聲的病例， 后由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師分析查看病例圖像， 最終確定符合絨毛膜隆起征病例共42例。

42例孕婦年齡22～41歲， 平均年齡（31±11）歲；查尿或血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均提示早孕， 行超聲檢查多為確定是否宮內(nèi)妊娠并估計孕周， 其中7例有少量陰道出血， 10例自訴腹痛， 其余均無異常癥狀。

1. 2 方法 應(yīng)用Philips iU22、GE730、Mindray 等超聲儀， 經(jīng)腹部（探頭頻率2.5～5.0 MHz）或經(jīng)陰道（探頭頻率5～9 MHz）探查子宮及雙附件區(qū)， 觀察宮內(nèi)妊娠囊的部位并測量其大小， 是否存在卵黃囊及胚胎， 測量胚胎長度并觀察是否伴原始心血管搏動， 觀察孕囊周邊是否有液性暗區(qū)及附件區(qū)情況。發(fā)現(xiàn)孕囊內(nèi)絨毛膜隆起者， 觀察隆起的數(shù)目、回聲及血供情況， 并測量隆起最大切面的長寬數(shù)值。后查詢42例病例的妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

5年間早孕絨毛膜隆起征的出現(xiàn)率為0.1%（42/40608）， 首次行超聲檢查時間為孕5+～9+周， 絨毛膜隆起均呈類圓形或橢圓形， 最大切面的長徑為0.6～3.3 cm， 平均（1.5±0.7）cm。42例均為宮內(nèi)單個孕囊， 無多胎妊娠。其中僅1處隆起者40例， 2處者1例， 3處者1例， 共計45處絨毛膜隆起。隆起呈外高內(nèi)低回聲者28處， 高回聲者15處， 低回聲者2處。見表1。42例病例中， 于早孕期選擇人工流產(chǎn)終止妊娠者24例， 2例失訪， 16例選擇繼續(xù)妊娠。在行人工流產(chǎn)的24例病例中， 明確胚胎存活者15例， 明確宮內(nèi)妊娠但尚未見胚胎、符合停經(jīng)時間者4例， 明確胚胎停育者僅5例（占20.8%）。其中1例24歲孕婦， 停經(jīng)45 d， 可見卵黃囊、胚胎及原始心血管搏動， 伴3處高回聲絨毛膜隆起， 長徑分別為1.1、1.0及0.8 cm。16例繼續(xù)妊娠者， 15例最終活產(chǎn)（其中3例早產(chǎn)， 12例足月產(chǎn)）， 且活產(chǎn)兒均未發(fā)現(xiàn)出生缺陷。1例伴反復(fù)陰道出血者， 該患者早孕期行多次檢查， 7+周時絨毛膜隆起最大切面大小為2.0 cm×1.3 cm， 伴絨毛膜下出血， 9+周復(fù)查時絨毛膜隆起消失， 但最終于11+周檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒停止發(fā)育， 具體原因不明。15例活產(chǎn)者中， 2例合并有絨毛膜下出血；多次檢查中發(fā)現(xiàn)， 有12例絨毛膜隆起逐漸縮小至消失， 3例有增大趨勢但最終均消失。

3 討論

早孕絨毛膜隆起征的出現(xiàn)率很低， 文獻鮮有報道， 本研究中出現(xiàn)率為0.1%， 這與Sana 等[2]研究接近（該研究的發(fā)現(xiàn)率為0.15%）。依據(jù)絨毛膜隆起征的定義：“妊娠早期由絨毛膜蛻膜面向妊娠囊內(nèi)的不規(guī)則凸起”[1]， 結(jié)合本文病例總結(jié)其表現(xiàn)為：妊娠早期行超聲檢查發(fā)現(xiàn)由絨毛膜蛻膜面向囊內(nèi)的凸起物， 形態(tài)可呈圓形、類圓形或不規(guī)則形。大多呈外高內(nèi)低回聲， 少數(shù)呈高回聲或低回聲， 其內(nèi)無血流信號。絨毛膜隆起征的病因不明， 一般認(rèn)為其代表血腫或出血[1， 3]。Arleo等[4]認(rèn)為絨毛膜下出血與絨毛膜隆起發(fā)生部位不同， 前者胎膜易于從子宮肌層剝離， 絨毛膜與蛻膜分離， 血液積于絨毛膜下。而后者則是絨毛膜的蛻膜面向妊娠囊內(nèi)凸起， 絨毛膜與蛻膜間無分離。這也是絨毛膜隆起與絨毛膜下出血的鑒別點。

最初Harris等[1]的研究推測早孕絨毛膜隆起征可能預(yù)示不良預(yù)后。Arleo等[4]的研究中活產(chǎn)率則為65%， 且在其他指標(biāo)均正常時， 活產(chǎn)率甚至達到83%， 因此其認(rèn)為絨毛膜隆起與不良妊娠結(jié)局沒有明確關(guān)聯(lián)。本研究中， 對于可追蹤的持續(xù)妊娠病例， 活產(chǎn)率達到了93.8%（15/16）， 而早孕行人工流產(chǎn)的24例中， 明確胚胎停育者僅占5例（20.8%）。由此推測， 早孕合并單發(fā)絨毛膜隆起者預(yù)后良好。相關(guān)研究認(rèn)為， 絨毛膜隆起的大小與妊娠結(jié)局無顯著相關(guān)性[1， 4]， 而與其數(shù)量可能有相關(guān)性。Arleo等[4]的研究中， 有4例伴≥2處絨毛膜隆起者最后均胚胎停育， 因此其推測多發(fā)隆起者可能預(yù)示不良妊娠結(jié)局。本研究中， 1例早孕合并3處隆起者， 胚胎存活， 但孕婦選擇終止妊娠。另1例合并2處隆起者， 孕婦最終足月活產(chǎn)。但因本研究中伴≥2處絨毛膜隆起者僅2例， 樣本太少， 還不能推測其與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

研究認(rèn)為， 絨毛膜隆起的發(fā)生與孕婦是否有凝血功能障礙及不孕癥治療史無明顯相關(guān)性[1， 4]。早孕伴絨毛膜隆起者與無絨毛膜隆起者在早產(chǎn)率及胎兒畸形方面亦無明顯差異性[2]。正如Arleo等[4]的觀點， 對早孕期發(fā)現(xiàn)絨毛膜隆起的孕婦， 可向其說明良好的妊娠結(jié)局， 給孕婦增強信心。本研究中， 對于57.1%（24/42）如此高的人工流產(chǎn)率， 其中絕大部分孕婦是因為無妊娠意愿， 也有少數(shù)可能是擔(dān)心不良的妊娠結(jié)局。且對于該征象， 很多超聲醫(yī)生及臨床醫(yī)生都并不熟悉， 將其理解為絨毛膜下血腫、腫塊或部分性葡萄胎等， 從而引起孕婦的焦慮心理。孕囊內(nèi)呈橢圓形絨毛膜隆起者需與停育胚胎組織鑒別， 因兩者形態(tài)類似， 內(nèi)部均無血流信號。作者曾因此誤診1例：1例28歲孕婦， 產(chǎn)后3個月未來月經(jīng)， 未避孕， 尿HCG檢測呈陽性， 行經(jīng)腹部彩超檢查：探及宮內(nèi)妊娠囊， 囊內(nèi)見長約1.9 cm胚胎樣結(jié)構(gòu)， 內(nèi)未見血流信號， 當(dāng)時考慮宮內(nèi)早孕， 胚胎停育。隔日其行經(jīng)陰道彩超檢查：探及宮內(nèi)妊娠囊， 可見卵黃囊及長約0.5 cm胎芽， 可見原始心血管搏動， 孕囊內(nèi)另見橢圓形稍低回聲隆起物。由此可見， 對于停經(jīng)史不明確或月經(jīng)紊亂者， 如懷疑早孕胚胎停育， 應(yīng)盡量采用經(jīng)陰超超聲檢查， 其對于孕囊內(nèi)微細結(jié)構(gòu)顯示更清晰， 另檢查時掃查角度應(yīng)全面， 不可把注意力都放在可疑的停育胚胎上而忽略了對周邊區(qū)域的探查。

總之， 早孕期絨毛膜隆起征的出現(xiàn)率極低， 單發(fā)者妊娠結(jié)局良好。隆起物以外高內(nèi)低回聲型多見， 需注意與早孕期停育胚胎組織鑒別， 以免造成誤診。

參考文獻

[1] Harris R， Couto C， Karpovsky C， et al. The chorionic bump：a first -trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis. J Ultrasound Med， 2006（25）：757-763.

[2] Sana Y， Appiah A， Davison A， et al. The clinical significance of first-trimester chorionic bumps： a matched case-control study. Ultrasound Obstet Gynecol， 2013（42）：585-589.

[3] Northrup B， Harris R. The chorionic bump in an ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound， 2009（37）：292-294.

[4] Arleo E， TroianoR. Chorionic Bump on First-Trimester SonographyNot Necessarily a Poor Prognostic indicator for Pregnancy. J Ultrasound Med， 2015（34）：137-142.

[收稿日期：2017-06-07]endprint