腹腔鏡微創治療膽囊切除術后膽總管結石的療效

趙玉杰

【摘要】 目的 探討膽囊切除術后膽總管結石采用腹腔鏡微創治療的臨床效果。方法 對78例接受膽囊切除術（腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術）術后形成膽總管結石患者實施腹腔鏡微創治療。觀察治療效果。結果 本組78例患者， 除4例因分離粘連組織器官時造成損傷中轉開腹外， 其余74例患者順利完成腹腔鏡微創手術， 手術成功率94.9%。手術時間53～135 min， 平均手術時間94 min。無膽漏、腸漏， 腹腔無感染。術后隨訪6～18個月， 無膽道狹窄、膽管炎、無膽管殘余結石。結論 對膽囊切除術后膽總管結石患者實施腹腔鏡胃腸手術， 創傷小、恢復快、安全有效， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 膽囊切除術；腹腔鏡；膽總管結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic minimally invasive treatment of common bile duct stones after cholecystectomy. Methods A total of 78 patients with common bile duct stones after cholecystectomy （laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy） all received laparoscopic minimally invasive treatment， and their treatment effect was observed. Results Among of 78 patients， in addition to 4 cases due to injury caused by separation of adhesions and tissues converting to open laparotomy， the remaining 74 patients successfully completed laparoscopic minimally invasive surgery， with success rate as 94.9%. The operation time was 53～135 min， with an average of operation time as 94 min. There were no bile leakage， intestinal leakage， no infection in the abdominal cavity. The patients were followed up for 6～18 months without biliary stricture， cholangitis or residual bile duct stones. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with choledocholithiasis after cholecystectomy is safe and effective with small trauma and quick recovery. So it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cholecystectomy； Laparoscopic； Common bile duct stones

以往接受膽囊切除術（開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術）的患者， 術后膽總管結石的發病率高達30%～70%。再次剖腹手術給患者帶來更大創傷， 且術中、術后并發癥多， 術后恢復時間長。本院選取既往膽囊切除術后膽總管結石患者78例， 于2012年5月～2015年5月實施腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療， 取得了較好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年5月實施腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療的78例患者， 男32例， 女46例， 年齡34～77歲， 距前次手術時間6個月～15年。中轉開腹4例（5.13%）， 其中1例在術者分離粘連過程中損傷橫結腸， 2例分離過程中損傷小腸， 1例分離過程中損傷胃小彎。其余74例均順利完成腹腔鏡微創手術。

1. 2 方法 患者均采用全身氣管插管麻醉， 體位及術者站位同腹腔鏡膽囊切除術。于臍部開放法制造氣腹， 置入腹腔鏡探查腹腔， 腹腔內有不同程度的粘連， 以右上腹切口下及膽囊床、肝門區最明顯。在顯示器引導下， 于患者左中腹部取兩個5 mm戳卡穿刺孔， 置入電凝鉤、超聲刀、剪刀、分離鉗分離右側腹壁粘連的組織及器官， 顯露肝臟及肝門部， 縫合關閉此處兩個切口。然后按常規腹腔鏡膽囊切除術（LC）四孔法造切口插入戳卡， 置入操作鉗分離肝臟臟面粘連的組織器官， 顯露膽總管， 于膽總管前壁造口， 置入纖維膽道鏡取石， 取石后確定膽總管無殘余結石， 膽總管無狹窄， 奧迪氏括約肌蠕動良好， 膽總管內放置T型引流管3-0可吸收縫線縫合固定膽總管。Winslow孔放置腹腔引流管。T型引流管及腹腔引流管從右側腹壁鎖骨中線切口及右側腋前線切口處引出， 放棄氣腹， 縫合腹壁其余切口， 手術完成。

2 結果

本組78例患者， 除4例因分離粘連組織器官時造成損傷中轉開腹外， 其余74例患者順利完成腹腔鏡微創手術， 手術成功率94.9%。手術時間53～135 min， 平均手術時間94 min。

無膽漏、腸漏， 腹腔無感染。術后隨訪6～18個月， 無膽道狹窄、膽管炎、無膽管殘余結石。endprint

3 討論

近年來， 隨著我國人民生活水平的不斷提高， 膽囊結石患者越來越多， 切除膽囊后形成膽總管結石患者呈上升趨勢。形成原因主要有術前對膽囊結石繼發膽總管結石的漏診， 以及在膽囊管直徑粗大時術中操作粗暴將細小的結石自膽囊管擠入膽總管[1， 2]。該類患者受之前手術操作導致腹腔內組織器官粘連、解剖層次紊亂等因素的影響， 對于此類患者的治療方法已經成為外科醫生較為棘手的手術之一。在過去一段時期內， 十二指腸鏡奧迪氏括約肌切開取石術成為治療該病的首選治療方法。但是隨著該術式造成的穿孔性急腹癥、腹腔內出血、誘發胰腺炎的高發病率， 術后膽道感染以及難以一次取石成功等因素的影響， 目前對該術式的療效仍然存在著爭議[3]。

對于既往行膽囊切除， 術后出現膽總管結石患者， 腹腔鏡下行膽總管切開取石術最關鍵的兩個步驟是分離腹腔及肝門部粘連時避免各種副損傷的發生[4]和精準的找到膽總管。一旦這兩個步驟成功實現， 對于技術熟練的腹腔鏡醫師來講， 余下的膽總管切開膽道鏡取石、安放T型引流管、縫合固定膽總管等手術操作將不是困難的環節。首選手術安置第一個戳卡（A）時采用開放法（Hasson技術）位置依然在臍下部， 直視下取切口進入腹腔制造氣腹， 置入光源顯示器探查， 如果既往為行腹腔鏡膽囊切除術患者， 腹腔粘連程度相對較好， 如果既往是開腹膽囊切除術（OC）， 腹腔內原切口周圍粘連相當嚴重。與原手術切口粘連最常見的是大網膜和活動度較大的小腸， 當氣腹建立后， 與腹壁粘連的大網膜、小腸呈瀑布式懸浮在腹腔內。此時在顯示器引導下于患者左中、下腹部取兩個操作孔， 通常分離腹壁的粘連組織置入電鉤、超聲刀， 遵循先疏松后致密， 寧傷腹壁不傷臟器原則， 常可以將腹壁粘連的網膜和小腸分離開來。如果腹腔內臟器與腹壁粘連緊密， 必要時可以將腹膜與腹腔內臟器一并剝離。但是要注意剝離時盡量減少腹壁組織的缺損， 防止術后出現腹壁疝。這只是分離腹腔粘連的第一階段， 更為艱難的是第二階段分離肝門部的粘連組織， 負損傷常常出現在這個步驟中。第一階段分離腹壁粘連后， 關閉患者左、中下腹壁的兩個造口， 按LC手術于患者劍突下置入10 mm戳卡（B）， 右鎖骨中線肋緣下3 cm（C）和右腋前線下3 cm（D）置入兩個5 mm戳卡， 置入電鉤、超聲刀、分離鉗進行分離。與肝臟臟面及肝門部最常見的粘連組織器官是大網膜、橫結腸、胃竇小彎側及十二指腸。分離此處習慣上有三個路徑：十二指腸韌帶前路徑、十二指腸韌帶右側路徑和十二指腸韌帶左側路徑。首先從粘連較疏松能夠找到間隙或能夠找到解剖標志的地方進行分離。通常十二指腸韌帶左側粘連程度較右側輕一些， 可以輕松的分離到十二指腸韌帶左側， 然后從十二指腸韌帶右側路徑和前路徑向肝門區分離， 右側分離到小網膜孔（Winslow）顯露膽總管右側[5]， 前路徑分離分離到肝十二指腸韌帶上部。此時才算完成腹腔鏡下膽總管取石關鍵的第一步驟。關鍵第二步驟是如何在已經形成瘢痕， 解剖層次已經錯亂的肝十二指腸韌帶中精準的找到膽總管。本文體會是游離到肝十二指腸韌帶后， 從左側路徑和前側路徑進行細致分離， 分離出肝總動脈， 通過動脈的波動找到肝總動脈不難， 注意不要損傷肝總動脈， 找到肝總動脈， 在肝總動脈的右前下方就是膽總管的位置。膽囊切除術后， 膽囊管殘端常常會代償性增大， 形成一個殘余小膽囊[6-8]， 這也有助于術中進行辨認。術中行膽總管細針穿刺， 有膽汁抽出后于膽總管前壁剪開切口， 經A戳卡造口置入纖維膽道鏡取石， 取石完成后， 確認膽總管內無殘余結石， 無狹窄， 奧迪氏括約肌功能良好， 膽總管內放置T型引流管縫合固定膽總管， 文氏孔放置腹腔引流管， T型引流管、腹腔引流管分別由C、D造作孔引出體外， 手術操作完成[9， 10]。

綜上所述， 膽囊切除術后膽總管結石的腹腔鏡微創治療是一種獨特、安全的手術方式。臨床外科醫師只要具備豐富的手術經驗、熟練的腹腔鏡膽道鏡操作技術， 該項術式將會廣泛應用于臨床， 給患者帶來不可想象的治療空間。

參考文獻

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[9] 沈巍， 許佳. 微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效比較. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（8）：618-620.

[10] 陸峻逵， 劉芳君. 雙鏡聯合微創手術與開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石療效對比研究. 安徽醫藥， 2012， 16（6）：810-812.

[收稿日期：2017-06-12]endprint