優化護理在TACE術水化治療預防對比劑腎病中的效果觀察

馬益敏, 肖 玲, 傅榮春, 王海霞

(江蘇省泰興市人民醫院 介入科, 江蘇 泰興, 225400)

優化護理在TACE術水化治療預防對比劑腎病中的效果觀察

馬益敏, 肖 玲, 傅榮春, 王海霞

(江蘇省泰興市人民醫院 介入科, 江蘇 泰興, 225400)

優化護理; TACE術; 水化治療; 對比劑腎病

血管造影成為介入治療中不可或缺的部分，臨床碘對比劑的使用越來越廣泛。但對比劑所致的急性腎損害，即對比劑腎病(CIN)問題隨之出現[1-3]。行肝動脈化療栓塞術(TACE)的患者，由于術中造影劑的使用，加上術后穿刺側肢體需要制動6～8 h, 臥床休息24 h, 部分患者不習慣床上排便或為了減少床上排便的次數，刻意控制飲水量，這樣更易導致對比劑腎病的發生。水化治療是預防對比劑腎病最簡單有效的方法，優化護理可以提高患者水化治療的依從性，減少對比劑腎病的發生。本科將行TACE術的患者分組研究，比較術前24 h和術后24 h、48 h空腹血肌酐(SCr)水平的變化，觀察CIN的發病率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月—2016年10月行TACE術患者220例。納入標準: 所有參與對象均具有TACE術指征; 無嚴重心腎功能不全; 無糖尿病史; 高血壓者血壓控制良好; 術前24 h、術后24 h、48 h自愿接受血清SCr濃度檢測。排除標準: 近14 d接受腎毒性藥物治療者; 有其他病因導致的急性腎功能不全; 造影劑過敏者; 合并嚴重左心功能衰竭者; 腎動脈狹窄、嚴重肝功能異常、甲狀腺功能異常、痛風者。隨機分為常規護理組和優化護理組各110例。常規護理組男96例，女14例，年齡42～78歲，平均(52.3±6.4)歲，高血壓者2例，無糖尿病和嚴重心腎功能不全者。優化護理組男99例，女11例，年齡37～75歲，平均(56.7±5.9)歲，高血壓者3例，無糖尿病和嚴重心腎功能不全者。2組患者年齡、性別和合并癥、術前外周血SCr水平及術中造影劑用量等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈聯合口服補液進行水化治療。在TACE術前12 h分次口服補液1 L, 所有患者術中均使用非離子型低滲造影劑碘海醇，劑量因人而異。從TACE術前4 h及術后24 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1 mL/(kg·h)。因為肝病患者需要補充足夠的糖類，防止患者因進食減少而引起的低血糖，同時減少代謝廢物氨的產生，減輕肝臟負擔，還可以預防高酮血癥，促進肝臟細胞修復。所以對于行TACE術的患者遵醫囑酌情使用5%葡萄糖溶液。術中持續水化治療，補液總量根據患者的心功能及造影劑用量確定。常規護理組患者實施常規護理，患者TACE圍術期飲水量、補液時間、補液量不做特別要求。優化組患者在常規護理的基礎上實施優化護理。① 評估患者發生造影劑腎病的危險因素，患者及家屬對預防對比劑腎病的認知，評估是否愿意并配合接受水化治療。② 加強患者及家屬的健康宣教，利用多種圖文并茂的方式進行講解，比如視頻宣教、宣傳畫冊等，告知他們水化治療的意義與方法，提高他們對水化治療的依從性。③ 術前訓練患者床上排尿，持續跟蹤，讓其養成床上排尿的習慣，以避免部分患者因排斥床上排尿而刻意控制飲水量的現象，從而影響水化治療的效果。④ 術日建立靜脈通路，確保造影劑使用前4 h水化治療的順利進行，遵醫囑靜滴0.9%氯化鈉溶液1mL/(kg·h)。⑤ 術中持續水化并根據患者實際情況進行個體化調整。⑥ 術后鼓勵并督促患者大量飲水，術后4 h內強化飲水，每次飲水量400～500 mL, 以不出現腹脹為宜, 24 h總飲水量>1 500 mL。⑦ 精確記錄患者24 h出入量，術后4 h內尿量應保持在500～1 000 mL, 24 h尿量>2000 mL[4]。⑧ 加強術后飲食指導，術后24h內以清淡半流、軟食為主，囑患者避免進食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄。⑨ 加強心肺功能及血壓的監測，遵醫囑間斷使用呋塞米，保持出入液量平衡[5]。

1.3 指標監測

詳細記錄患者性別、年齡、原發病、合并癥、造影劑用量、24 h出入量等。監測所有患者術前24 h、術后24 h、術后48 h空腹血清SCr濃度。

1.4 CIN診斷標準

CIN診斷標準參照歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)制定的CIN標準: 即排除其他腎損傷因素的血管內使用造影劑后24～72 h內出現腎損傷，外周血肌酐水平升高44.2 μmol/L或在原基礎上升高25%以上或者較基線值升高0.5 mg/dL[6]。

2 結 果

2.1 血清SCr濃度變化

所有患者均成功實施TACE術，圍術期未發生嚴重并發癥。2組術前24 h SCr濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。優化護理組術后24 h、48 h SCr與術前24h比較差異無統計學意義(P>0.05); 常規護理組術后24 h SCr濃度高于術前24 h(P<0.05), 術后48 h SCr濃度與術前24 h比較差異無統計學意義(P>0.05); 常規護理組術后24 h SCr濃度高于優化護理組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者不同時間點血清SCr濃度

與術前24 h比較, *P<0.05; 與常規護理組比較, #P<0.05。

2.2 CIN發病率

常規護理組患者中，有12例術后血清SCr濃度升高超過44.2 μmol/L, CIN發病率為10.9%; 優化護理組患者中，有3例術后血清SCr濃度升高超過44.2 μmol/L, CIN發病率為2.7%。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

CIN是排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后2～3 d發生的急性腎功能損害[7]。文獻[8]報道，臨床相關因素如心功能不全、糖尿病、高齡等是造影劑腎病的主要危險因素，也與造影劑的劑量和滲透壓密切相關。水化治療是目前普遍接受的預防造影劑腎病的有效措施[9]。

水化治療的機制是造影劑前水化可有效糾正亞臨床脫水，擴張腎臟血管，減輕腎臟缺血，增加尿量，防止造影劑在腎小管內結晶，減輕腎小管的堵塞，降低血液中造影劑的濃度，直接減輕造影劑對腎小管的毒性[10]。

補液總量根據患者心功能及術中造影劑用量而定。術中使用造影劑0.2 L, 術后補液1.5 L, 術中使用造影劑0.3 L, 術后補液2 L, 術中使用造影劑0.4 L, 術后補液3 L[11]。造影劑有親水性，只有攝入足夠水分才能快速排除造影劑。造影劑的清除時間與造影劑的劑量無關，但造影劑的劑量與口服水的劑量密切相關[12]

近年來CIN已受到臨床護理的關注，水化治療是目前臨床最有效、經濟、便捷的預防對比劑腎病的方法。臨床工作中，護士首先要認識到水化治療的重要性，了解水化治療的機制與方法，圍術期充分評估，加強與患者及家屬的溝通與宣教，不斷提高自身及患者、家屬對水化治療的認知度和依從性，不斷優化護理程序，從而更有效預防TACE術后CIN的發生。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)20-165-02

10.7619/jcmp.201720058

2017-03-25