早期綜合性護理干預(yù)對早產(chǎn)兒體質(zhì)量及神經(jīng)運動發(fā)育的影響

孫茂梅, 李慧珠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)

早期綜合性護理干預(yù)對早產(chǎn)兒體質(zhì)量及神經(jīng)運動發(fā)育的影響

孫茂梅, 李慧珠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)

早期綜合性護理干預(yù); 早產(chǎn)兒; 體質(zhì)量; 神經(jīng)發(fā)育遲緩

早產(chǎn)兒指出生時胎齡<37周的活產(chǎn)新生兒[1], 與足月兒相比早產(chǎn)兒從母體內(nèi)得到的營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足，身體器官發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)許多危險因素，對神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，智力、聽覺、視覺等感覺產(chǎn)生不良影響[2]。調(diào)查[3]顯示，早產(chǎn)兒的病死率是足月兒的20倍。早產(chǎn)兒腦損傷除積極治療外，給予早期、有效的護理干預(yù)也是改善預(yù)后的重要措施，特別是豐富感覺刺激在大腦發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中發(fā)揮重要作用[4]。本院對36例早產(chǎn)兒采用綜合性護理干預(yù)，有效促進了患兒的體質(zhì)以及神經(jīng)發(fā)育，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4—8月出生的給予綜合護理干預(yù)的早產(chǎn)兒36例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《實用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn); 胎齡≥30周，且<34周; 出生體質(zhì)量>1 000 g, <2 200 g, 出院時體質(zhì)量達2 500 g; 全身無病理情況; 母親無嚴(yán)重合并癥; Apgar評分≥8分; 家屬均知情同意參與研究，愿意全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn): 遺傳代謝性疾病; 有先天性畸形或代謝性疾病者; 新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸衰竭綜合征、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等; 傳染性疾病。其中男19例，女17例，胎齡30～34周，平均(32.7±1.4)周。體質(zhì)量1 300～2 200 g, 平均(1 900±390) g。選取同期出生的36例給予常規(guī)護理的早產(chǎn)兒為對照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。其中男16例，女14例，胎齡30～34周，平均(32.2±1.5)周。體質(zhì)量1 200～2 200 g, 平均(1 850±320) g。2組患兒的一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒住院期間根據(jù)自身具體情況給予對癥治療，有抗感染、肺表面活性物質(zhì)、機械通氣等治療。對照組采用常規(guī)護理，護理人員給家長進行新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，宣教育兒知識，囑家屬定期來院進行健康體檢以及預(yù)防接種。在糾正月齡3個月、6個月及12個月進行52項神經(jīng)運動檢測及發(fā)育評估。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予早期綜合護理干預(yù)。

1.2.1 體位護理: 模擬子宮環(huán)境，建立“鳥巢式”體位，為早產(chǎn)兒制作柔軟、舒適、安全的鳥巢，其在鳥巢中心取俯臥位或側(cè)臥位，保持四肢屈曲(手部可自由活動，能觸及面部進行頭手互動)、身體對稱，髖部保持于中線略內(nèi)收位，髖部于中線位略微內(nèi)收，肩部稍向前，讓早產(chǎn)兒感受類似于子宮內(nèi)觸覺的刺激。

1.2.2 撫觸護理: 采用國內(nèi)改良簡易撫觸方法，撫觸前涂抹雙手涂抹按摩油，搓熱自己的雙手，室溫保持在25～28 ℃。撫觸部位包括頭面部、胸腹部、背部、四肢及手足，按摩時注意環(huán)境安靜，光線不要太刺眼，并且可以和寶寶說話、唱歌，整個過程輕松、手法輕柔，用力適度。每個部位重復(fù)做10～20次，撫觸時注意孩子的情緒，不必全套。條件許可，在孩子病情平穩(wěn)時，讓父母進入病區(qū)參與撫觸及護理。

1.2.3 早期運動訓(xùn)練: 首先向患兒家長介紹早期干預(yù)的目的、意義和內(nèi)容，同時給予心理指導(dǎo)，緩解家屬的緊張焦慮情緒，鼓勵早產(chǎn)兒的家屬參與護理。早產(chǎn)兒出院時由主治醫(yī)生告知家長孩子來醫(yī)院的隨訪時間及頻率: 矯正1～6月內(nèi)每1個月隨訪1次，矯正7～12個月內(nèi)每2個月隨訪1次，矯正13～24個月內(nèi)每3個月隨訪1次。根據(jù)對早產(chǎn)兒評估結(jié)果與家長共同制定干預(yù)計劃，包括視感知訓(xùn)練、運動干預(yù)，同時對出院后的早產(chǎn)兒建立微信群，指導(dǎo)家長在家中繼續(xù)實施發(fā)育支持性護理及對運動發(fā)展、疾病治療、喂養(yǎng)等咨詢。教育家長堅持母乳喂養(yǎng)，教會家長認(rèn)識嬰兒各階段的主要正常表現(xiàn)及異常表現(xiàn)，對視覺、聽覺、觸覺等感知覺，對大運動、精細(xì)運動進行干預(yù)，按照小兒的運動發(fā)育規(guī)律進行訓(xùn)練，包括俯臥胎頭、翻身、爬行、扶站和行走等練習(xí)[5]。對于2～3個月的嬰兒多給訓(xùn)練俯臥抬頭的機會，幫助其用前臂和肘關(guān)節(jié)支撐頭胸部身體，在寶寶的面部前上方30～40 cm處懸掛色彩鮮艷的物品，誘導(dǎo)并幫助其去觸碰，讓孩童抓握撥浪鼓，通過搖動發(fā)出聲音，訓(xùn)練抓握及上肢擺動能力; 教會家長如何主動引出嬰兒的姿勢轉(zhuǎn)換; 教會家長認(rèn)識嬰兒肌肉張力高及肌肉張力低下的表現(xiàn)，有問題及時轉(zhuǎn)介到康復(fù)機構(gòu)。

1.2.4 音樂干預(yù): 為早產(chǎn)兒播放輕音樂(出院后由家屬播放)，不超過50dB，每天至少聽2次，在孩子睡眠前、吃奶時、做被動操時都可以進行。音樂可選擇活潑、歡快、輕松的作品。音樂干預(yù)所處環(huán)境整潔、干凈，空氣清新，溫度和濕度適宜[6], 限制電話、聲音、亮度等因素的干擾。

1.3 觀察指標(biāo)

體質(zhì)量: 包括頭圍、身長、體質(zhì)量增長的及神經(jīng)運動發(fā)育遲緩的情況。頭圍、身長、體質(zhì)量按照正常兒童體格生長指標(biāo)衡量表進行，必須用矯正月齡。神經(jīng)運動發(fā)育遲緩采用神經(jīng)運動發(fā)育來評價，包括大運動、精細(xì)運動、認(rèn)知、感知覺。比較2組早產(chǎn)兒矯正12個月的生長發(fā)育情況。神經(jīng)發(fā)育情況: 采用中國新生兒的神經(jīng)行為(NBNA)評分、0～6歲52項神經(jīng)運動發(fā)育量表。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒體質(zhì)發(fā)育情況比較

2組出生時的身長、體質(zhì)量及頭圍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組矯正12個月時的頭圍、體質(zhì)量以及身長均大于對照組; 觀察組矯正12個月時的發(fā)育遲緩發(fā)生率為8.3%(3/36)低于對照組的26.7%(8/30), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組患兒糾正胎齡40周時的神經(jīng)發(fā)育行為比較觀察組NBNA評分中的行為能力、原始反射、主動肌張力等均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患兒出生時、矯正12個月時的生長發(fā)育情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患兒糾正胎齡40周時的神經(jīng)發(fā)育行為比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

早產(chǎn)可發(fā)生各種不同類型的腦損傷和后遺癥，特別是早產(chǎn)兒出生后在NICU環(huán)境中接受的有害刺激，如環(huán)境噪音、過強的光線及各種診療操作所致的疼痛刺激，母嬰的長期分離，可改變嬰兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和行為[7]。據(jù)相關(guān)報道[8], 中國早產(chǎn)兒的發(fā)生率在8%，但有近50%患兒存在不同程度的腦損傷，且存活的早產(chǎn)兒中有7.8%患兒智力低于足月兒。研究顯示，是否早期干預(yù)、照看人的文化程度、住院時間以及經(jīng)濟狀況是影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)行為結(jié)局的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，對早產(chǎn)兒實施體位護理、撫觸護理、早期訓(xùn)練以及音樂療法等綜合干預(yù)措施，能夠促進其體質(zhì)發(fā)育以及神經(jīng)行為發(fā)育。其中體位護理模擬母體子宮環(huán)境，增加了早產(chǎn)兒的安全感和舒適感，可促進睡眠質(zhì)量和生命器官的代謝，同時對患兒主動與被動肌張力發(fā)育產(chǎn)生了良性刺激，有利于患兒的生長發(fā)育[9]。由于3歲以前是嬰兒腦部細(xì)胞發(fā)展快速的時期，及早發(fā)現(xiàn)并在早期發(fā)展的階段提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)刺激、治療和環(huán)境的支持，可減緩障礙或遲緩的影響，提升日常生活能力和增進社會參與度，越早進行干預(yù)越有利于神經(jīng)功能的重塑[10]。本研究在實施早期干預(yù)時，充分注意家長在早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過程中的作用，強調(diào)以家庭為中心的干預(yù)訓(xùn)練，同時將玩和訓(xùn)練融合在一起，把訓(xùn)練融入到日常的玩耍和游戲當(dāng)中; 教育家長遵循運動發(fā)育規(guī)律，并且有足夠的耐心，不要過多焦慮和擔(dān)心。同時強調(diào)，對肌肉張力異常的嬰兒，一定要去專業(yè)的機構(gòu)進行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練。在早期干預(yù)過程中的運動干預(yù)提高了核心肌肉群的力量，使異常姿勢得到糾正; 撫觸、水療、視感知訓(xùn)練提高統(tǒng)合感覺的能力，前庭平衡的能力，促進身心發(fā)育。聽覺刺激已被證明能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒產(chǎn)生積極影響，包括搖籃曲、音樂、媽媽的聲音[11]。對于3歲以下的嬰幼兒，音樂可益智，音樂播放時，寶寶的五官都被調(diào)動起來，可更有效接受信息，對事物感興趣，不僅學(xué)習(xí)能力增強，而且掌握也快，特別是惟妙惟肖地以模擬自然聲音的音樂作品，也是啟迪兒童心靈的佳品。

[1] 李慧珠, 任義梅, 孫茂梅. 以家庭為中心的NICU早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)對早產(chǎn)兒家庭護理的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(2): 118.

[2] 邵肖梅, 周文主編. 胎兒和新生兒腦損傷[M]. 上海: 上海科技教育出版社, 2017.

[3] 袁博, 姬靜璐, 王博玉, 等. NBNA對早產(chǎn)兒早期神經(jīng)行為異常的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(5): 936-937.

[4] Als H, Duffy F H, McAnulty G, et al. NIDCAP improves brain function and structure in preterm Infants with severe intrauterine growth restriction[J]. J Perinatol, 2012, 32(10): 797-803.

[5] 楊潔, 張君麗. 持續(xù)效果評價在早產(chǎn)兒出院后健康教育中應(yīng)用的探討[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2014, 32(2): 148-151.

[6] 姚宏智, 李后權(quán), 龍吟蕓. 早期干預(yù)對早產(chǎn)兒神經(jīng)和體格發(fā)育影響的效果觀察[J]. 2013, 4(3): 66-67.

[7] Als H, Sizonenko S, 曹云, 等. 新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)護模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[J]. 中國循證兒科雜志, 2015, 10(5): 321-327.

[8] 黃金華, 溫曉紅. 影響出院后早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)結(jié)局的相關(guān)因素分析[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2013, 35(4): 319-321.

[9] 王雅坤, 代寶春, 李建英, 等. 早期干預(yù)對晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合, 2015, 24(17): 1984-1896.

[10] 謝萬忠, 王甜甜, 張于鳳, 等. 早期干預(yù)對新生兒神經(jīng)行為測定異常早產(chǎn)兒智力發(fā)育的影響[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 19(9): 701-703.

[11] Joanne L, Kristen S, Ann-Marie D, et al. The effcts of music therapy on vital signs, feeding, and sleep in premature infants[J]. pediatrics, 2013, 131(5): 902-18.

R 473.72

A

1672-2353(2017)20-214-02

10.7619/jcmp.201720080

2017-05-10

李慧珠