自我健康行為管理配合循證基礎對早期糖尿病腎病的影響觀察

劉向玲, 呂曉春

(內蒙古醫科大學附屬醫院, 1. 心內科A區; 2. 兒科, 內蒙古 呼和浩特, 010050)

自我健康行為管理配合循證基礎對早期糖尿病腎病的影響觀察

劉向玲1, 呂曉春2

(內蒙古醫科大學附屬醫院, 1. 心內科A區; 2. 兒科, 內蒙古 呼和浩特, 010050)

糖尿病腎病; 循證基礎; 健康行為干預

糖尿病腎病(DN)屬于糖尿病慢性微血管并發癥，近年來患病率逐年升高[1-3]。DN的治療是一個長期的過程，特別是大量早期DN患者在急性期治療結束后將進入慢性病長期照護領域; 采取何種健康干預方法以提高患者對疾病的認知及遵醫行為，從而延緩(或阻斷)病情進程，一直是護理界亟待解決的重要課題。目前，循證醫學越來越受到臨床決策的重視，科學、準確的臨床證據是治療實踐的內在支持，本院近年來依據循證醫學規律，嘗試通過加強循證健康教育支持以實現DN患者自我管理的有效性，為進一步從實驗學角度證實該方法的效果，本研究特設計對照實驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取明確診斷為糖尿病腎病的患者90例納入研究，其中男52例，女38例，年齡27～85歲，平均 (60.7±10.2)歲。入選條件: 糖尿病病史>5年, Mogensen分期為Ⅲ期，病情相對穩定; 排除其他腎病，無其他嚴重并發癥; 認知及溝通能力正常，無聽力障礙，能合作; 自愿參加本項研究，簽署倫理知情同意書。以雙盲法隨機分為對照組和觀察組各45例, 2組標準藥物治療及基礎護理方案無差別，對照組在此基礎上給予一般健康教育; 觀察組則在常規護理的同時，通過建立以循證為基礎的專項健康管理模塊，為患者提供多系統自我健康管理支持，實驗周期分為院內及院外2個階段。2組患者在年齡、性別、病程、治療史、病情控制程度及教育背景等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 在院期間依據糖尿病腎病二級、三級預防內容給予專科健康教育，出院時集中進行出院指導，告知復診查體事項; 建立患者健康檔案，院外隨機訪問(電話或上門訪視)，進行有關病情監測、用藥、飲食、運動及心理指導。

1.2.2 實驗組: 建立完善的詢證健康教育組織，以高年資專科醫師、專科護理專家為核心，以循證醫學為基礎，以糖尿病腎損害危險因素控制鏈為主線，為入組患者提供最佳的健康管理服務。具體包括: ① 通過專職護士加強入院評估及溝通，了解患者一般人口學資料(教育背景、職業、經濟收入、情感/情緒、慢性病史、家族史、治療史)，深入了解患者真實的心理體驗及對疾病的認知和態度，評價健康管理自我效能和希望水平，為下一步設定健康/行為干預目標奠定基礎。② 根據患者臨床表現、治療進展，生化指標(血糖、血壓、低密度脂蛋白、C肽、TG、Cr、Fg、D-D體)、血清學改變及體質量指數等基線資料，進入循證實踐; 主要形式以文獻回顧、推薦專家會議法等高級別論證，形成易于患者接受的個體化DN自我健康行為管理方案。具體內容有: DN發病機制，診斷分期及治療，自我病情監測(不適癥狀、控制指標)，自我護理模式(用藥管理、飲食干預、運動療法、規律生活)。③ 方案執行: 不斷修訂管理方式的標準化，首先通過多次面對面交談達成共識，再輔以發放教育資料、集中授課、病友間討論、填寫自我監測日記等形式，增進其自我管理能力和信心; 對于認知能力較差、理解力一般的患者，要反復指導、重點講解; 還要鼓勵家屬參與，通過社會支持的力量[2], 實現督促與鼓勵，保證自我健康理念及行為落實到位。④ 強化院外管理: 患者出院前發放個體化健康教育手冊強化生活方式改良，出院后進行全程跟蹤隨訪(每周不少于1次的面訪及每周2次的電話隨訪)，聽取患者在自我管理中的疑點并糾正不良行為，疏導心理癥狀，鞏固健康管理認知度。

1.3 觀察指標

1.3.1 DN危險因素自我控制達標率: 2組患者出院后6個月、12個月、18個月各時點進行，具體指標包括: 空腹血糖、餐后2h血糖、血壓、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、體質量等; 其中尿微量白蛋白僅評估出院后12個月、18個月。

1.3.2 DN患者自我護理能力: 于出院時和出院后6個月進行2組自我護理能力的評價，評價工具采用Orem的自我護理能力測定量表中文版(ESCA)[3], 該量表含4個維度共43個條目，即自我護理技能(12個條目)，自我責任感(8個條目)，自我概念(9個條目)，健康知識水平(14個條目)。計算總分, 0～57分為低等水平, 58～115分為中等水平, 116～172分為高等水平，得分越高，表示被評估者自我護理能力越好。該量表經效度檢驗，本組被評估者中內效系數為0.92, Cronbach′a系數=0.902。

2 結 果

2.1 各時點DN危險因素自我控制

2組患者出院后6個月、12個月、18個月DN危險因素自我控制達標情況比較，見表1。

表1 2組各時點DN危險因素自我控制達標率的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 各時點ESCA測定量表評分

2組患者出院時及出院6個月自我護理能力的比較，見表2。

表2 2組各時點ESCA測定量表評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的慢性并發癥之一[4], DN的發病機理目前仍不十分清楚，一般認為，DN是多種因素綜合作用的結果，其中糖尿病代謝紊亂是發生DN的重要基礎[5-8]。本組研究的重點是糖尿病腎病早期人群即Ⅲ期人群，這一臨床分期既處于腎臟病變的可逆期，也同時具有病情進行性加重的特點，其治療效果與患者日常生活方式密切相關; 如果患者形成了不良的行為習慣且自我管理水平不高，發展為終末期腎病的危險將大大增加。WHO推薦的穩定和減緩早期DN慢性腎衰進程的有效方法[9], 積極藥物治療以保護腎臟功能的同時，加強血糖、血壓、血脂控制，保持合理、健康生活方式。由此可見，嚴格遵從醫囑，建立健康的生活方式[10-11]，長期實施有效的自我健康行為管理對DN Ⅲ期患者十分重要。 然而，在長期臨床實踐中，糖尿病患者由于個體及環境因素的復雜性，導致自我管理存在相當難度[12-13]，從而無法實現出院后規范的治療。而目前，住院期間護士給予的一般意義上的健康教育仍屬相對薄弱環節，致使患者出院后面臨很多健康問題。

基于患者自我行為對延緩DN發展的現實意義，探討一套適合DN Ⅲ期患者規范化、程序化的健康管理模式就顯得尤為重要。循證醫學原則是根據患者錯綜復雜的病情狀況，不斷提出并獲取最佳科學證據以指導臨床[14], 與此相適應的循證護理原則也被認為是目前具有科學性、實用性的護理理念。近年來，本院相關科室嘗試根據循證醫學(護理)原則，加強對DN Ⅲ期患者健康教育形式的改進。本研究觀察組，將以實證為基礎的健康教育融入到日常護理中，采取多學科團隊合作并充分聽取專家的意見，從DN的臨床表現、治療原則及危險因素控制方面進行深入研究，并結合糖尿病的特殊性設定教育目標及流程。具體實施中，根據每位患者的具體情況踐行開展，向患者提供了更多更系統的的支持與隨訪，以幫助患者形成高質量的自我管理能力。

糖尿病腎病的健康教育是護士管理行為中必不可少的重要組成部分，本研究結果顯示，基于循證基礎的自我健康行為管理是提高早期糖尿病腎病患者自我管理能力，維護、促進自身健康的重要手段，為今后糖尿病慢性并發癥的防治找到了突破口。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)20-136-03

10.7619/jcmp.201720045

2017-05-10

呂曉春