甲狀腺開放手術中應用超聲刀、刮切電凝法與傳統方法的對比研究

馬 飛，候克柱

(上海市楊浦區市東醫院外一科 200438)

甲狀腺開放手術中應用超聲刀、刮切電凝法與傳統方法的對比研究

馬 飛，候克柱△

(上海市楊浦區市東醫院外一科 200438)

甲狀腺；無縫扎技術；超聲刀；刮切電凝法

傳統的甲狀腺手術需采用縫扎打結等方法處理各級甲狀腺血管，費時費力，增加小切口并在術區留下線結等異物。此外，在有限的手術視野下完成困難，對技術要求較高。隨著外科理念的進步和器械技術水平的提高，無縫扎技術成為甲狀腺外科研究的熱點。目前，臨床上最常應用超聲刀行無縫扎甲狀腺手術，刮切電凝法亦是一種有效的無縫扎技術。本研究對上述兩種甲狀腺外科手術方法的臨床效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術的188例住院患者臨床資料，其中男25例，女163例；年齡22～66歲，平均(47±3)歲。術中應用超聲刀無縫扎技術游離腺體、封閉血管等 67例(超聲刀組)；術中應用傳統的高頻電刀刮切電凝法無縫扎技術65例(刮切電凝法組)；術中應用傳統的高頻電刀打結、縫扎56例(傳統法組)。所有患者均術后1個月門診復查，電話隨訪。本研究通過本院倫理委員會審批(2017-KY-032)。

1.2方法

1.2.1手術器械 超聲刀組：美國強生公司生產的Harmonic超聲切割止血系統，刀頭型號Focus，刀頭寬度2 mm，主機頻率55.5 kHz，器械振幅設Min為3檔，Max為5檔。刮切電凝法組和傳統法組：美國威力公司生產的Valleylab-FORCE-FX高頻電刀，刀頭寬度0.6 mm，功率0～300 W，切和凝根據術者習慣和術中具體情況調整。

1.2.2手術方法 3組患者手術均由同一團隊完成。氣管插管(少數喉罩)靜吸復合麻醉。頭過伸仰臥位，肩下墊高，取胸骨切跡上1橫指順皮紋做橫切口，長4～5 cm(超聲刀組和刮切電凝法組稍短)，常規打開切口、游離皮瓣，縱行切開頸白線，根據術前超聲檢查及術中所見確定具體術式。 超聲刀組：原則上分離切割腺體及術野內動靜脈均應用超聲刀；刮切電凝法組：沿甲狀腺外科包膜解剖，進出甲狀腺各級血管均應用刮切電凝法凝閉；傳統法組：采用傳統的縫合、結扎和電凝止血的技術，大血管予4-0可吸收線進行結扎后離斷。甲狀腺部分切除術不顯露喉返神經，其余術中常規顯露喉返神經。所有患者術中均行快速病理檢查，術后均常規留置負壓引流球，觀察引流量為術后第1天引流量，引流量小于10 mL/24 h、無切口皮下積液后拔除引流管。

1.3觀察指標 包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及術后并發癥(術后低血鈣、術后神經損傷)。(1)手術時間：根據麻醉記錄，即切口打開到切口縫合完畢，部分病例減去等待快速病理時間。(2)切口長度：術中關閉切口后測量。(3)術中出血量：術中不使用吸引器，根據手術前后紗布重量差估計術中出血量。(4)術后引流量：觀察術后24 h內引流管內液體量。(5)術后并發癥：①低血鈣根據術后患者麻木癥狀及術后第1天血生化指標確定，甲狀旁腺激素(PTH)<1.6 pmol/L和(或)血清鈣小于1.9 mmol/L；或血清鈣1.9～2.1 mmol/L。術后3個月復查PTH及血清鈣若仍低于上述標準，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下。②術后神經損傷：包括喉返神經損傷和喉上神經損傷，表現為飲水嗆咳、聲嘶、發音困難等，根據患者術后表現確定，其中喉返神經麻痹可經纖維喉鏡發現聲帶癱瘓證實。

2 結 果

2.13組患者手術方式及術后病理結果 行單側甲狀腺部分切除術73例，其中超聲組27例，刮切電凝法組24例，傳統法組22例；單側甲狀腺全切術87例，其中超聲組28例，刮切電凝法組32例，傳統法組27例；單側甲狀腺全切術+Ⅵ區淋巴結清掃術15例，其中超聲組7例，刮切電凝法組4例，傳統法組4例；雙側甲狀腺全切術+Ⅵ區淋巴結清掃術13 例，其中超聲組5例，刮切電凝法組5例，傳統法組3例。3組甲狀腺疾病構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后病理結果顯示，結節性甲狀腺腫111例，其中超聲組38例，刮切電凝法組40例，傳統法組33例；甲狀腺腺瘤38例，其中超聲組12例，刮切電凝法組14例，傳統法組12例；慢性甲狀腺炎11例，其中超聲組5例，刮切電凝法組2例，傳統法組4例；甲狀腺乳頭狀癌28例，其中超聲組12例，刮切電凝法組9例，傳統法組7例。3組術后病理檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組手術效果比較

*：P<0.05，與傳統法組比較

2.23組手術效果比較 3組切口長度、手術時間、術中出血量及術后引流量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而3組術后低血鈣及神經損傷的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者均無術后永久性低血鈣、術后永久性神經損傷發生。進一步組間兩兩比較，超聲刀組與刮切電凝法組切口長度及手術時間均較傳統法組縮短，差異均有統計學意義(P<0.001)；術中出血量及術后引流量均較傳統法組減少，差異均有統計學意義(P<0.001)；超聲刀組切口長度與手術時間較刮切電凝法組縮短，術中出血量與術后引流量較刮切電凝法組減少，但差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

甲狀腺手術的關鍵在于術中徹底止血、神經及甲狀旁腺的保護。甲狀腺術區血運豐富，傳統術式手術操作空間小，需反復牽拉組織，局限于止血鉗頭部固有的寬度，鉗夾的寬度至少大于2 mm，處理三級血管困難，不利于精細化操作，在止血時術野被血染模糊更易誤傷甲狀旁腺或神經，且存在術后結扎線脫落、線結炎癥等風險[1]。在處理距離切口較遠的甲狀腺上動靜脈時尤為突出。

目前甲狀腺手術朝著個體化、規范化、精細化、微創化的方向發展[2]。無縫合技術切口小，術中可直接凝閉血管，術中出血少，術野顯露更加清晰，有利于操作，大大提高了手術效率，減少了麻醉時間、手術時間及費用。此外，對助理醫師的要求降低，甚至無需助手也可順利完成手術。術后不殘留線結，異物反應輕，切口美觀，恢復快，在一定程度上代表了甲狀腺手術發展的方向[3]。

超聲刀可同步實現切割、止血，切割或凝固部位組織產生的溫度低于85 ℃，無電刺激作用，極少產生煙霧和焦化，較為安全[4-5]。本研究結果表明，超聲刀處理甲狀腺血管和游離甲狀腺止血效果確切、手術野清晰干凈，手術時間與傳統法組相比明顯縮短[(31.88±7.59)minvs. (48.64±11.22)min，P<0.001]，術中出血量也明顯減少[(15.7±5.26)mLvs. (27.64±8.95)mL，P<0.001]。刮切電凝法是一種通過改良高頻電刀操作手法，同時實現切割、止血，避免結扎和縫合血管的方法。該方法的關鍵是血管的骨骼化處理，具體到甲狀腺手術表現為切斷甲狀腺組織前對甲狀腺表面血管進行預凝，即在蚊式鉗輔助下給予預離斷血管一定張力，先凝閉血管近心端(表現為血管壁發白，血管出現收縮)，再離斷血管離心端，從而獲得良好的止血效果[6]。本研究結果顯示，此方法凝閉血管效果與超聲刀無明顯區別，對比切開長度、手術時間、術中出血量和術后引流量等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。此外，刮切電凝法還具有易于掌握、普及度高、無需特殊器材、不受超聲刀使用規定限制、凝切調節靈活、對于突然出現的出血反應迅速、費用低廉等優點，可獨立使用完成手術，亦可作為超聲刀技術的重要補充。

結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌手術時刮切電凝法效果不弱于使用超聲刀，合并慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、巨大甲狀腺腫瘤時，甲狀腺腺體增大，組織變脆，血管迂曲粗大，刮切電凝法需對每根血管單獨處理，較超聲刀更花費時間和精力，使用局限性較大。值得指出的是，無縫扎技術并非完全排斥縫扎，超聲刀對大于7 mm的血管止血效果差[7]。因此，本次研究對較粗且有出血傾向的血管均用4-0可吸收線結扎，必要時予以縫扎，效果良好。

術后出血是甲狀腺手術最危急的術后并發癥，大多數為發生在術后24 h內的急性出血，發生率為0.6%～1.0%，嚴重者壓迫氣管導致窒息[8]。無縫扎技術較傳統方法術后引流量明顯減少[超聲刀組(12.45±5.49)mL，刮切電凝法組(19.15±4.71)mL、傳統法組(34.64±13.89)mL]，體現了無縫扎技術的優勢。術后3組均未發生皮下積液及需拆開切口止血的嚴重并發癥。超聲刀組和刮切電凝法組間術后引流量無明顯差異。

甲狀腺周圍貼近甲狀旁腺、神經、氣管等重要組織器官。術后甲狀旁腺損傷的發生率為1.8%～35.3%，表現為低血鈣。目前研究認為，甲狀旁腺血管損傷導致術后甲狀旁腺損傷最為多見，術中需盡量識別甲狀旁腺，保護血供，避免在甲狀旁腺旁使用大功率超聲刀、電刀及大功率吸引器，必要時予以甲狀旁腺異位移植。術后神經損傷亦是常見并發癥，其中喉返神經損傷發生率為0.3%～9.0%，喉上神經損傷發生率為0.3%～14.0%。術中常顯露喉返神經，在結扎時應遵循“上近下遠”原則保護喉返神經及喉上神經，但是術中由于視野不清晰、大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血、神經走行變異、大塊結扎等原因都會增加神經損傷的可能。

甲狀腺外科早在100多年前就提出“甲狀腺精細化被膜解剖”的概念，以便更好地控制出血、保護神經及甲狀旁腺[9]。本次研究中傳統法組暫時性低血鈣2例、暫時性神經損傷3例，均為甲狀腺乳頭狀癌患者,而采用無縫扎技術的患者中僅超聲刀組有暫時性神經損傷1例。本研究中甲狀腺術后低血鈣和術后神經損傷的發生率整體偏低，但采用無縫扎技術的兩組患者術后并發癥的發生率較傳統法組均降低，筆者認為可能由于樣本量較小而無明顯差異，但可以認為無縫扎技術能更好地滿足“甲狀腺精細化被膜解剖”這一概念的要求。國內外學者認為，超聲刀熱傳導可以加重術后神經損傷及甲狀旁腺損傷[10-11]。本次研究超聲刀組術后發生神經損傷的患者為慢性甲狀腺炎患者，表現為發音低鈍，經營養神經等對癥治療后好轉，術后1個月復查發音恢復，隨訪無異常。筆者認為，術中超聲刀操作應盡量在直視下進行，張力不宜過大，距甲狀旁腺、神經等至少3 mm，術中需合理利用刀頭弧度，盡量使刀頭夾持臂朝向重要組織，控制凝切時間，每次凝切后及時用生理鹽水為刀頭降溫。高頻電刀可以根據術中情況調節能量大小，熱量輸出控制較好，且刀頭比超聲刀刀頭更細(0.6 mmvs. 2 mm)，可以緊貼住甲狀腺真被膜凝閉進出甲狀腺的三級血管，便于精細解剖[12]。重點部位精細操作時使用高頻電刀行削刮電凝法替代超聲刀效果更好，更能體現“甲狀腺精細化被膜解剖”的精髓。另外，超聲刀尚存在超期使工作質量下降、刀頭工作溫度增高等問題，使用時需注意。

綜上所述，超聲刀和刮切電凝法均能有效減小甲狀腺手術切口長度，縮短手術時間，減少術中出血量和術后引流量，降低術后并發癥的發生率，臨床應用價值良好。

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馬飛(1984-)，主治醫師，碩士，主要從事胃腸、甲狀腺、乳腺疾病研究?！?/p>

，E-mail:houkezhu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.042

目的比較超聲刀無縫扎技術、刮切電凝法無縫扎技術同高頻電刀縫扎止血術在開放性甲狀腺手術的臨床效果。方法回顧性分析該院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術的188例患者的臨床資料，其中采用超聲刀無縫扎技術67例(超聲刀組)，刮切電凝法無縫扎技術65例(刮切電凝法組)，高頻電刀縫扎止血技術56例(傳統法組)，比較3組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及術后并發癥(低血鈣、神經損傷)的發生率。結果與傳統法組比較，超聲刀組與刮切電凝法組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量均減小，差異均有統計學意義(P<0.001)。超聲刀組與刮切電凝法組上述指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組均無術后永久性低血鈣與永久性神經損傷發生。傳統法組術后發生暫時性低血鈣2例；術后發生暫時性神經損傷超聲刀組1例、傳統組3例。結論超聲刀和刮切電凝法均能有效減小手術切口長度，縮短手術時間，減少術中出血量和術后引流量，降低術后并發癥的發生率,臨床應用價值良好。

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1671-8348(2017)29-4162-03

2017-03-16

2017-06-16)