單側入路擴大椎管減壓與全椎板切除術治療以單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效

劉繼波，李江龍，謝大偉，周 鵬，熊飛龍，龔光耀

(貴州省興義市人民醫院脊柱外科 562400)

單側入路擴大椎管減壓與全椎板切除術治療以單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效

劉繼波，李江龍，謝大偉，周 鵬，熊飛龍，龔光耀

(貴州省興義市人民醫院脊柱外科 562400)

椎管狹窄；腰癥；減壓術，外科

腰椎管狹窄是指椎管經線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根所致的神經功能障礙性疾病，是最常見的腰椎疾病病因，多發于40歲以上中老年人群[1-2]。目前，外科手術仍是腰椎管狹窄的首選治療方案，臨床上常用的手術方案包括全椎板切除減壓術和單側入路擴大椎管減壓術，其中全椎板切除減壓術是指通過切除全椎板解除因腰椎管狹窄受壓的脊髓和神經根，多數患者可通過手術治療取得良好的臨床療效[3]。但有學者認為，全椎板切除減壓術的創傷性較大，術中操作可能導致軟組織和骨性結構破壞，從而對腰椎的穩定性造成負面影響。單側入路擴大椎管減壓術是指針對性地切除壓迫神經根的病變結構，在確保減壓效果的同時避免棘突和椎板的過分切除[4]。本研究全面分析近年來在本院接受全椎板切除減壓術和單側入路擴大椎管減壓術的以單側癥狀為主的腰椎管狹窄患者的臨床資料，旨在明確上述兩種手術方案的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2016年1月本院收治的以單側癥狀為主的腰椎管狹窄患者82例。納入標準：(1)符合腰椎管狹窄診斷標準，有間歇性跛行癥狀，且以一側為主；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腎功能嚴重障礙者；(2)認知或意識障礙者；(3)不愿參與本研究者；(4)有腰部手術史者；(5)雙側癥狀者。依據隨機數表法將其分為兩組：A組41例，男24例，女17例；年齡48～76歲，平均(59.2±4.7)歲；病程4個月至6年，平均(4.1±1.3)年；B組41例，男26例，女15例；年齡44～78歲，平均(58.4±5.1)歲；病程6個月至7年，平均(4.7±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(χ2=1.579，P=0.203；t=1.149，P=0.227；t=0.679，P=0.496)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2方法 A組：行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，于患側后正中做3 cm切口，逐層切開皮膚，沿患側棘突旁骨膜剝離椎板和關節突關節，于病變腰椎管節段置入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定固定良好。于患側開窗，咬除上椎板下2/3、下椎板上1/3、上椎體下關節突1/3、下椎體上關節突1/3。分離棘突和硬脊膜，咬除對側肥厚黃韌帶、椎板內側骨板、對側關節突內側的韌帶和骨贅，擴大椎管，解除椎管和神經根壓迫。于椎間隙填充骨粒，刮除關節突關節表面軟骨。B組：行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，于患側后正中做3 cm切口，逐層切開皮膚，沿患側棘突旁骨膜剝離椎板和關節突關節，于病變腰椎管節段置入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定固定良好。切除病變腰椎間隙棘突及韌帶，使用骨鑿鑿除病變節段全椎板，咬除肥厚黃韌帶，沿雙側神經根減壓，擴大神經根管，填充自體骨粒。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間。分別于術前、術后12個月采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[5]評估患者的腰腿疼痛程度，采用腰椎功能障礙指數(ODI)[6]評估患者的腰椎功能，采用日本骨科協會(JOA)評分[7]評估患者的手術治療情況。腰椎椎間融合評定標準[8]：植骨塊融合完全，骨小梁存在判為Ⅰ級；植骨塊完整，融合不完全，無透亮區判為Ⅱ級；植骨塊完整，有潛在透亮區判為Ⅲ級；骨塊塌陷，無骨性愈合判為Ⅳ級。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 A組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療后腰椎椎間融合情況比較 兩組治療后患者腰椎椎間融合程度比較，差異無統計學意義(χ2=2.035，P=0.156)，見表2。

2.3兩組治療前后VAS、JOA評分及ODI比較 治療前，兩組VAS、JOA評分及ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，A組VAS評分與ODI均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.489)，見表3。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組治療后腰椎椎間融合情況比較[n=41，n(%)]

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分及ODI比較

3 討 論

腰椎管狹窄是一種常見的骨科疾病，發病原因較為復雜，且具有起病隱匿、病程較長的特點[9]。腰椎管狹窄患者的管腔內徑狹窄，腰椎管和神經根結構異常，從而壓迫馬尾神經和神經根，誘發間歇性跛行、腰腿疼痛等一系列癥狀。研究證實，腰椎管狹窄的區域主要集中于腰椎間隙，大多數患者的腰椎體后緣并不存在狹窄問題。輕度腰椎管狹窄可通過保守治療獲得痊愈，但嚴重患者則需要接受外科手術治療。全椎板切除減壓術是臨床上常用的腰椎管減壓術式，可在直視下擴大狹窄腰椎管和神經根管，從而取得良好的減壓效果，其適應證包括：(1)嚴重的腰椎管狹窄，并伴有脊髓壓迫；(2)后韌帶骨化，或多階段椎管狹窄；(3)年齡較大，前路減壓困難者；(4)椎管內腫瘤等。但既往研究發現，全椎板切除減壓術對骨性結構的切除量較大，隨著時間的推移，患者的腰椎功能可能會出現減退現象，部分患者術后腰椎功能比術前更差。這是由于全椎板切除減壓術需要切除棘上和棘間韌帶，韌帶復合體的保護作用明顯降低甚至完全喪失，患者腰椎前屈穩定性降低。近年來，單側入路擴大椎管減壓術的應用越來越多，其適應證包括：(1)影像學證實癥狀嚴重一側腰椎管或側隱窩重度狹窄，對側腰椎管或側隱窩有輕度或中度狹窄；(2)以一側間歇性跛行伴下肢疼痛為主要癥狀；(3)可耐受手術。但是，對于椎體發育不良、先天融合或雙側均重度狹窄患者，單側入路雙側減壓術的實施受到了較大的限制。

本研究對全椎板切除減壓術和單側入路擴大椎管減壓術患者的手術效果進行了對比分析。結果顯示，行單側入路擴大椎管減壓術的A組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均明顯低于行全椎板切除減壓術的B組(P<0.05)，提示單側入路擴大椎管減壓術的創傷性更小，術后患者康復速度較快。這可能由于單側入路擴大椎管減壓術切除范圍較小，術中失血量較少，能夠有效避免瘢痕形成，縮短住院時間，對退行性腰椎管狹窄老年患者尤為適用。本研究還顯示，兩組患者的腰椎椎體融合程度基本一致，表明兩種手術方式均能取得良好的椎體融合效果。此外，治療后A組患者的VAS評分和ODI明顯低于B組(P<0.05)，表明單側入路擴大椎管減壓術在恢復患者腰椎功能、緩解腰椎疼痛方面具有明顯優勢。

單側入路擴大椎管減壓術的優點主要包括：(1)手術時間較短，降低了麻醉和手術感染風險，更適合合并有心腦血管疾病的老年患者。(2)瘢痕組織明顯減少，能夠避免瘢痕組織壓迫神經根和硬膜囊，避免術后出現頑固性腰腿痛。(3)保留了部分椎板，有利于植骨融合。(4)保留了部分棘突及韌帶。棘突及棘上、棘間韌帶是維持腰椎穩定性的關鍵，過多切除椎板可導致腰椎穩定性降低。單側入路擴大椎管減壓術未過多切除棘突及韌帶，有利于脊柱穩定，保持了棘間連續性，同時，棘突及韌帶的保留能夠為椎旁肌提供附著支撐點，降低甚至避免椎旁肌萎縮的發生風險。(5)單側入路雙側減壓對側采取多裂肌與肌間隙入路，保留了對側椎板和關節突的完整性，既能夠避免硬膜囊和神經根的損傷，又能夠取得雙側減壓的效果，有效避免了對側癥狀惡化引起的二次手術[10]。但是，單側入路擴大椎管減壓術對施術者的要求較高，術者需要熟練掌握腰椎解剖結構，降低術中操作對神經根和硬膜囊的損傷。術中應注意自神經壓迫癥狀嚴重一側進入，要做到壓迫止血、減壓徹底。此外，單側入路手術在實施對側減壓操作時可能會導致椎板骨折，從而影響手術效果。

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劉繼波(1976-)，副主任醫師，本科，主要從事脊柱外科相關臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.040

目的探討單側入路擴大椎管減壓術和全椎板切除減壓術治療以單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法選取2010年2月至2016年1月該院收治以單側癥狀為主的腰椎管狹窄患者82例，分為A組與B組(各41例)，A組行單側入路擴大椎管減壓術，B組行全椎板切除減壓術，比較兩組的手術情況、腰椎椎間融合情況和腰椎功能。結果A組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均低于B組，差異均有統計學意義(t=2.157、3.098、1.993、2.285，P=0.035、0.002、0.047、0.023)。治療后兩組腰椎椎間融合程度比較，差異無統計學意義(χ2=2.035，P=0.156)。治療前，兩組疼痛視覺模擬量表(VAS)、日本骨科協會(JOA)評分及腰椎功能障礙指數(ODI)比較，差異均無統計學意義(t=1.641、1.315、0.953，P=0.101、0.183、0.267)。治療后，A組VAS評分和ODI均低于B組，差異均有統計學意義(t=2.046、2.479，P=0.042、0.014)；而兩組JOA評分比較，差異無統計學意義(t=0.692，P=0.489)。結論單側入路擴大椎管減壓術和全椎板切除減壓術治療以單側癥狀為主的腰椎管狹窄療效明顯，且單側椎板入路雙側減壓術的手術效果更為顯著，具有創傷性小、腰椎穩定性高的優點。

R681.5

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1671-8348(2017)29-4157-03

2017-03-11

2017-05-21)