長期血液透析患者生物型假體髖關節置換術的療效分析

夏羿凡，林 朗，王 璐，尹小玲，蔣電明

(1.重慶市人民醫院(三院院區)骨科 400014；2.重慶市人民醫院(三院院區)門診部 400014；3.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400042)

長期血液透析患者生物型假體髖關節置換術的療效分析

夏羿凡1,3，林 朗1，王 璐1，尹小玲2，蔣電明3△

(1.重慶市人民醫院(三院院區)骨科 400014；2.重慶市人民醫院(三院院區)門診部 400014；3.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400042)

關節成形術，置換，髖；血液透析；生物型假體

隨著對腎衰竭患者血液透析治療的應用，因淀粉樣關節病或腎性骨營養不良導致的髖關節疾病，包括骨關節炎(OA)、骨折及骨壞死隨之增加。臨床通常選用關節置換術治療上述疾病。據報道，透析患者中約0.035%需要行全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)治療，遠高于在普通人群中的比例(0.0053%)[1]。然而，長期血液透析患者行THA后因假體周圍感染導致的早期假體松動卻鮮有報道[2-5]。本研究采用生物型全髖關節假體對長期血液透析并發髖關節相關疾病的患者進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007-2016年重慶市人民醫院(三院院區)骨科收治的因慢性腎衰竭進行血液透析并發髖關節相關疾病的患者7例(11髖)，見表1。7例患者血液透析2～25年(平均15年);手術時年齡22～59歲(平均42歲);髖關節疾病病因：1例股骨頸骨折，5例股骨頭缺血壞死，1例髖關節類風濕性關節炎(RA)。術后病理證實有6個髖關節存在淀粉樣變性。系統性紅斑狼瘡(SLE)或腎病綜合征(NS)使用類固醇類藥物進行治療者，有3例患有發生股骨頭缺血壞死。2例患者合并腕管綜合征(CTS)，1例患者合并干燥綜合征(SS)。術后隨訪12～60個月(平均38個月)。

1.2方法

1.2.1使用材料 股骨側使用廣泛多孔涂覆的CoCr生物型股骨柄(AML亞太型，DePuy International，Leeds，UK)。該柄在近端7/8部分具有多孔涂層，有利于骨長入。髖臼側使用Duraloc300生物型臼杯(DePuy International，Leeds，UK)，Duraloc 100髖臼側聚乙烯內襯，Duraloc 1200螺釘2～3枚固定。

1.2.2圍手術期治療方案 (1)術前計劃：所有患者均進行THA治療，其中股骨頭壞死FicatⅣ期3例、Ⅱ期2例。1例髖關節RA，經頸型股骨頸骨折2例，股骨頸骨折合并大轉子骨折3例。所有股骨側均使用生物型假體，髖臼側假體有7髖使用生物型假體，4髖使用骨水泥型假體。(2)手術方法：所有患者均采用Gibson入路進行手術治療，若合并大轉子骨折則行大轉子鋼絲捆扎固定。(3)圍手術期及術后處理：在圍手術期常規給予預防性抗菌藥物至少5 d?；颊咴谑中g前1 d接受血液透析，除出現因液體輸入過量所致急性心臟衰竭者，在手術后至少24 h內不再接受血液透析，以避免肝素化導致的手術部位出血。手術后24 h取出引流管。

表1 患者一般情況

1.3隨訪 術前、術后和隨訪均行雙側髖關節X射線正側位檢查，以了解生物型股骨柄有無因應力遮擋所致的骨吸收。根據Deegan等[5]描述的評價標準將股骨柄在骨內的狀態分為：骨長入型、穩定型、不穩定型。髖臼側的放射學評估參照DeLee等[6]描述的標準，測量髖臼側3個區域的射線透光度，若有超過2 mm的移位或外展角度變化超過48°，則認為髖臼側有松動。根據Moreland等[7]描述的標準，以骨密度的改變評估應力遮擋程度：輕度應力遮擋在皮質骨密度上很少或沒有變化；中度應力遮擋可出現骨皮質密度和厚度的降低；嚴重的應力遮擋可在骨皮質上出現蟲蝕現象。髖關節綜合情況使用D′Aubigne和Postel評分系統進行評價。

2 結 果

2.1功能評分 7例患者D′Aubigne和Postel系統評分總平均分從術前7.7分恢復到術后14.5分，疼痛評分從1.6分恢復到5.1分，運動評分從3.9分恢復到5.0分，功能評分從2.2分恢復到到4.4分，見表2。

表2 D′Aubigne和Postel髖關節評分

2.2假體內置物

2.2.1股骨側 術后X線片顯示所有11個髖關節股骨柄假體壓配良好。隨訪X線片有7個髖關節可看到骨長入；3個髖關節股骨柄因應力遮擋出現部分骨質吸收；1個髖關節股骨柄假體在術后3個月出現下沉約2 cm，但隨訪2年后患者未出現因松動導致的相應癥狀，且假體位置未繼續改變，該例股骨柄在早期出現下沉后未發生松動(圖1)。經病理證實有6個髖關節發現β2微球蛋白沉積復合物，但未對股骨柄的穩定性產生負面作用。11個股骨柄均未進行翻修手術處理。

2.2.2髖臼側 所有生物型及骨水泥型髖臼假體均未出現旋轉中心移位，但有1個骨水泥型髖臼假體出現骨水泥-骨界面1區透光帶，有3例患者術后1年骨盆CT顯示骨質吸收，骨量減少，有蟲蝕表現(圖2)，在進行抗骨質疏松治療后，患者骨盆蟲蝕表現未進一步加重。

A：術后X線片；B：術后3個月發現股骨假體下沉；C：術后2年隨訪未發現繼續松動跡象

圖1股骨柄假體下沉情況

圖2 骨盆CT骨質吸收及蟲蝕表現

2.3并發癥 1例患者(2個髖關節)在術后2年因急性心肌梗死而死亡。所有患者均未發生深部感染及深靜脈血栓等并發癥。

3 討 論

病理學已證實因長期血液透析，患者骨量會減少，并發腎性骨營養不良而導致內植物與骨界面把持力降低。人工關節與產生的磨損骨顆粒在關節液的壓力作用下，形成“軸承-滑液”運輸現象，也是降低把持力的原因之一。此外，長期血液透析患者β2微球蛋白沉積復合物在骨面附著，也會導致術后早期松動[8]。

Lieu等[3]報道，骨水泥型假體平均術后4.6年松動率約為33%，約46%骨水泥型股骨假體和58%骨水泥型髖臼假體會出現生物力學失效。在本研究中，有1個股骨柄出現下沉，但未繼續松動。該類型的生物型股骨柄可有效對股骨骨質進行把持，11個股骨柄均有骨長入。此外，雖然經病理證實有6個髖關節發現β2微球蛋白沉積復合物，但未對股骨柄的穩定性產生負面作用。這表明有廣泛涂層的生物型股骨柄假體可以避免早期松動。

應力刺激可以通過多孔涂層的網狀結構進入股骨柄假體的近端部分，刺激股骨近端骨質在假體中長入，進而穩定假體柄[9]。本研究中，1個髖關節出現術后延遲長入，在經抗骨質疏松治療后假體穩定，可能是由于長期血液透析而未進行抗骨質疏松治療，鈣質在血中的轉運率低，在骨的沉積能力降低，從而出現早期的應力遮擋，在股骨假體近端出現不穩定。根據D′Aubigne和Postel評價系統，雖然術后松動和疼痛評分為優良，但仍有2個髖關節的運動功能恢復并不令人滿意。這些患者均合并髖關節以外的疾病，如膝關節OA等。本研究患者運動功能恢復較差，可能與合并其他疾病有關。

長期血液透析患者行THA后并發癥的相關研究報道較少。Ponnusamy等[2]報道16例患者的感染率為19%，Lieu等[3]報道15例患者的感染率為12%。Cavanaugh等[4]也報道了假體周圍感染發生率較高。在本研究中，經過平均38個月隨訪，無一例患者發生深部感染。在本研究所有患者圍手術期中，均進行大于5 d的靜脈抗菌藥物治療，該治療措施可能有助于預防細菌感染的發生。Cavanaugh等[4]報道12例患者(15個關節THA)的病死率為58%。Sunday等[10]報道與術后并發癥相關的病死率為29%。雖然本研究中有1例患者死亡，但死亡原因為急性心肌梗死，與手術操作及術后并發癥無關。

廣泛涂層生物型假體可在腎性骨病患者THA后出現有效骨長入，實現長期穩定。這與植入骨水泥型假體的長期血液透析患者預后相似[3-4]。因此，生物型THA為接受長期血液透析并發髖關節相關疾病患者的一種有效治療方式。

[1]Abbott KC，Bucci JR，Agodoa LY．Total hip arthroplasty in chronic patients in the United States[J]．J Nephrol，2003，16(1)：34-39．

[2]Ponnusamy KE，Jain A，Thakkar SC，et al．Inpatient mortality and morbidity for dialysis-dependent patients undergoing primary total hip or knee arthroplasty[J]．J Bone Joint Surg Am，2015，97(16)：1326-1332．

[3]Lieu D，Harris IA，Naylor JM．Review article:total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients[J]．J Orthop Surg (Hong Kong)，2014，22(3)：393-398．

[4]Cavanaugh PK，Chen AF，Rasouli MR，et al．Complications and mortality in chronic renal failure patients undergoing total joint arthroplasty:a comparison between dialysis and renal transplant patients[J]．J Arthroplasty，2016，31(2)：465-472．

[5]Deegan BF，Richard RD，Bowen TR，et al．Impact of chronic kidney disease stage on lower-extremity arthroplasty[J]．Orthopedics，2014，37(7)：613-618．

[6]DeLee JG，Charnley J．Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement[J]．Clin Orthop，1976(121)：20-32．

[7]Moreland JR，Moreno MA．Cementless femoral revision arthroplasty of the hip:minimum 5 years followup[J]．Clin Orthop Relat Res，2001(393)：194-201．

[8]Bataille S，Fernandez C，Zink JV，et al．A hip fracture in a hemodialysis patient.Pathologic right-hip fracture from β2-microglobulin amyloidosis[J]．Kidney Int，2013，83(6)：1211-1212．

[9]萬永鮮，卓乃強，魯曉波，等．非骨水泥型全髖關節置換治療強直性脊椎炎髖部病變近期療效觀察[J]．重慶醫學，2013，42(4)：434-435．

[10]Sunday JM，Guille JT，Torg JS．Complications of joint arthroplasty in patients with end-stage renal disease on hemodialysis[J]．Clin Orthop Relat Res，2002(397)：350-355．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.035

重慶市衛生和計劃生育委員會基金資助項目(2015ZBXM092)。

夏羿凡(1978-)，副主任醫師，碩士，主要從事創傷骨科研究?！?/p>

，E-mail：jdm571026@vip.163.com。

目的分析生物型髖關節假體在長期血液透析并發髖關節相關疾病患者行全髖關節置換(THA)的長期穩定性。方法回顧性分析2007-2016年重慶市人民醫院(三院院區)收治的因慢性腎衰竭接受長期血液透析并發髖關節相關疾病的患者7例(11個髖關節)，觀察其髖臼及股骨柄假體松動程度及術后并發癥的發生率。結果所有患者隨訪12～60個月(平均38個月)。D′Aubigne和Postel評分系統髖關節評分從術前平均7.7分恢復到術后14.5分。所有股骨柄假體均出現骨長入。雖然1個股骨柄假體出現下沉，但隨訪2年后未出現繼續松動。廣泛涂層生物型假體可在慢性腎功能不全患者THA后出現有效骨長入。結論生物型髖關節假體置換是長期血液透析并發髖關節相關疾病患者的有效治療方案。

R687.4

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1671-8348(2017)29-4146-03

2017-04-01

2017-06-22)