羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的最低運動阻滯濃度分析

郭 力，陳 旋，胡 燕，鄒 旋

(貴州省貴陽市第四人民醫院麻醉科 550004)

羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的最低運動阻滯濃度分析

郭 力，陳 旋，胡 燕，鄒 旋

(貴州省貴陽市第四人民醫院麻醉科 550004)

羅哌卡因；臂叢；神經傳導阻滯；最低運動阻滯濃度

上肢手術需保持患者上肢自主運動，以評估神經功能，設計肌腱長度。因此，要求臂叢神經阻滯在鎮痛的同時需保持一定的運動能力[1]。羅哌卡因作為新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有心血管毒性低、阻滯時程長等優勢，是臂叢神經阻滯的常用麻醉藥[2]。羅哌卡因對運動神經阻滯相對較輕，較低濃度時可表現出“感覺-運動”分離阻滯的現象，有利于患者早期自主功能鍛煉，促進術后恢復，降低靜脈血栓等并發癥的發生風險[3-4]。但是，目前羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的最低運動阻滯濃度(motor-block minimum local-anaesthetic concentration，MMLAC)尚不明確[5]。本研究選取本院收治的創傷后行肘關節松解手術的患者作為研究對象，旨在探討羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的MMLAC，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年9月在本院行肘關節松解術的患者60例，均為創傷致肘關節僵硬，其中男36例，女24例；年齡20～60歲，平均(42.23±10.74)歲；體質量48.5～79.3 kg，平均(60.24±10.18)kg；手術時間1.00～3.50 h，平均(2.17±0.65)h。納入標準：(1)單側上肢手術；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)預計手術時間小于4 h；(4)凝血功能正常；(5)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)神經損傷，術前手部感覺運動異常者；(2)患肢伴有感染或術后要求制動者；(3)藥物依賴，嚴重內科疾病患者；(4)有局部麻醉藥物過敏史者；(5)依從性較差，不能清晰表達癥狀者。本研究方案通過本院倫理委員會審批。

1.2方法 患者入手術室后給予開放靜脈，常規監測心電圖(ECG)、血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼吸等生命體征。取平臥位，頭偏向健側45°，常規消毒，將Terason 2000型彩色超聲探頭置于鎖骨下方靠近鎖骨處以矢狀面切出圖像，確定鎖骨下動靜脈及神經束。局部麻醉開皮后進針，使用平面內技術，超聲引導下進入神經血管鞘內。注入0.6%羅哌卡因25 mL為首次劑量，并向頭端置管2～3 cm，留置導管；輔助靜脈藥物完成手術。術后，將留置的導管接入止痛泵(河南駝人醫療器械有限公司)Ⅰ型275 mL輸注，以5 mL/h進行連續鎖骨下臂叢止痛。采用上下序貫法，止痛泵中羅哌卡因(75 mg/10 mL，阿斯利康制藥有限公司)起始濃度為操作者主觀確定的0.200%，以0.005%為等差間隔，配合罌粟堿0.062 5 mg/mL[6]。若運動阻滯陽性，則下一例羅哌卡因濃度降低0.005%，反之則升高0.005%；若術后觀察患者患肢同健側對比正中神經、尺神經、橈神經及肌皮神經感覺運動全無差別則視為穿刺失敗，排除此病例。下一例患者重復該濃度。藥物配制醫生按上一例患者的觀察記錄進行下一例患者藥物濃度的配置。所有隨訪觀察數據的收集專門指定1名醫生完成，但藥物劑型同濃度不對隨訪觀察醫生公開。

1.3觀察指標 給藥后6、12、24、48 h時囑患者以肘關節為軸屈曲前臂，采用James評分法評估肘關節運動阻滯情況。Ⅰ級：運動完全阻滯，前壁不能自主活動；Ⅱ級：運動部分阻滯，前臂能水平運動，但不能完成屈伸動作；Ⅲ級：運動無阻滯，前臂活動自如。設定運動阻滯陽性的標準：各觀測時間點上有1次或1次以上James評分Ⅰ～Ⅱ級則視為阻滯陽性。

2 結 果

所有患者均完成研究，阻滯效果良好。未見氣胸，大出血等并發癥；60例患者羅哌卡因濃度與相應運動阻滯情況見圖1。通過概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的MMLAC，即運動阻滯的EC50為0.191%，95%CI為0.189%～0.192%，見表1。

表1 序貫法計算羅哌卡因EC50與標準誤結果

續表1 序貫法計算羅哌卡因EC50與標準誤結果

圖1 羅哌卡因與24 h運動阻滯情況

3 討 論

肘關節松解手術后要求次日開始肘關節主動大屈伸度功能鍛煉，但早期關節活動會產生劇烈疼痛，是影響手術效果的決定因素之一[7]。以往對于肘關節的術后止痛多以靜脈止痛泵為主，雖可在一定時間內達到鎮痛的效果，但并不理想，且靜脈藥物并發癥多。近年來，隨著人們對生活質量要求的提高，對肘關節術后鎮痛下功能鍛煉的要求也日益增高，這促使麻醉醫師在以局部麻醉藥物持續神經阻滯為主的多模式鎮痛領域中不斷地探索和研究。

3.1濃度對早期自主功能鍛煉的影響 羅哌卡因作為長效酰胺類局部麻醉藥物，已廣泛應用于周圍神經阻滯及術后鎮痛，低濃度時對運動神經影響較小，產生感覺和運動阻滯分離的現象。羅哌卡因可以用在血管吻合等長時間鎮痛要求較高的手術中，用于手部肌腱松解、修復與重建等手術時更具優勢。在連續感覺運動分離的狀態下可以行早期主動的功能鍛煉，以防止再次粘連。超過MMLAC時羅哌卡因可完全阻滯各種神經傳導，患者不能自主運動，舒適度降低，長時間阻滯甚至有丟失手臂的錯覺，嚴重時患者可產生焦慮、憂郁等心理問題。在較高濃度阻滯遠端血管過度擴張后也有增加骨筋膜綜合征發生的可能。本研究所探討的羅哌卡因在連續臂叢神經阻滯中的MMLAC是患者進行術后止痛的最舒適濃度，可以更好地指導連續臂叢神經阻滯在術后止痛中的藥物運用，提高創傷性肘關節僵硬的治療效果[8]。本研究中為防止靜脈藥物干擾患者術后的感覺運動，未加入芬太尼等中樞止痛藥物，而在實際的運用中配伍適量的芬太尼等可以達到更佳的術后止痛效果。

3.2穿刺路徑選擇 鎖骨下臂叢神經血管鞘內放入導管進行阻滯在肘關節及手部手術中有著顯著的優勢[9]。因為臂叢神經在鎖骨與第1肋骨之間最為集中，此段神經血管鞘位置可在B型超聲下借助鎖骨下動脈準確定位。穿刺針斜跨穿過兩層肌肉，出現兩層突破感：(1)胸大肌筋膜同肋喙膜；(2)到達鎖骨下動脈外側鞘內。因針在體內行程較長，且鎖骨下有相對疏松的脂肪結構，有利于導管放置及藥物擴散，漏液情況少。此穿刺路徑上沒有關節活動，不易脫出。進針不需要改變患肢體位，固定導管也更加方便。穿刺進針點附近汗腺較少，在無菌操作下放置導管，感染機會小。若無神經阻滯導管針時，可以使用硬膜外針進行穿刺[10]。因使用平面內技術，穿刺時準確跟蹤針尖位子，氣胸、出血等并發癥并不多見。

3.3數據分析 上下序貫法是一種確定EC50的經典方法，其優勢在于所應用的濃度均圍繞EC50，每個濃度(第1個濃度由操作者主觀確定)均是根據上一例患者的反應調整所得，可以用較少的樣本量得到比較準確的EC50[11]。本研究通過概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的EC50為0.191%，其95%CI為0.189%～0.192%。劉瑩等[12]研究表明，羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的MMLAC為0.3%，與本研究結果差異較大，原因可能是：(1)入路不一致，進入神經血管鞘的部位不同可能使藥物擴散不一樣，這就使控制肘關節屈伸的肌皮神經、橈神經阻滯程度不同；(2)麻醉藥劑量不同，本研究中的初始計量(完成術中麻醉量)為0.6%羅哌卡因25 mL，而劉瑩等[12]采用含腎上腺素1∶20萬的1%利多卡因20 mL；(3)使用藥物不同，本研究應用鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿進行連續臂叢神經阻滯，而劉瑩等[12]單純應用羅哌卡因。

綜上所述，筆者采用概率單位回歸分析法得出鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿應用于鎖骨下入路臂叢運動阻滯的MMLAC為0.191%，在此濃度下患者可以達到最舒適、早期無痛自主的功能鍛煉。

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[12]劉瑩，袁嫕，周雁，等．連續鎖骨下臂叢神經阻滯用不同濃度羅哌卡因于肘關節松解手術后鎮痛效果的差異[J]．中國醫刊，2014，49(10)：77-80．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.033

貴州省貴陽市科技計劃基金資助項目[筑科合同(20151001)社4號]；貴州省貴陽市衛生和計劃生育委員會科學技術計劃基金資助項目[(2015)筑科衛計科技合同第048號]。

郭力(1977-)，主治醫師，本科，主要從事臨床麻醉研究。

目的確定羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的最低運動阻滯濃度(MMLAC)，使患者獲得無痛狀態下的早期自主功能鍛煉。方法選取2014年6月至2016年9月創傷后在該院行肘關節松解手術的患者60例，術中在B型超聲引導下行鎖骨下入路置管，術后以羅哌卡因配伍罌粟堿進行術后止痛。采用上下序貫法，羅哌卡因起始濃度0.200%，間隔濃度0.005%，通過概率單位回歸分析法計算MMLAC。結果采用概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續臂叢神經阻滯的MMLAC，即運動阻滯的半數有效濃度(EC50)為0.191%，其95%CI為0.189%～0.192%。結論鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿應用于鎖骨下入路臂叢神經運動阻滯的MMLAC為0.191%，在此濃度下患者可以達到最舒適、早期無痛自主的功能鍛煉。

R453.9

B

1671-8348(2017)29-4142-03

2017-03-13

2017-06-16)