右美托咪定對(duì)鼻內(nèi)鏡下扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響

張華明，王瑞婷，李 娟，康 芳，馬 駿

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

右美托咪定對(duì)鼻內(nèi)鏡下扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響

張華明，王瑞婷△，李 娟，康 芳，馬 駿

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

右美托咪定；鼻內(nèi)鏡；小兒；扁桃體；腺樣體切除術(shù)；躁動(dòng)

扁桃體及腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征的常見原因，常予手術(shù)切除治療。但由于手術(shù)時(shí)間短及刺激強(qiáng)，患兒常出現(xiàn)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)。躁動(dòng)不僅可誘發(fā)創(chuàng)面滲血，亦可并發(fā)誤吸，因此有效預(yù)防麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)具有一定的臨床意義。目前臨床上預(yù)防躁動(dòng)的措施主要為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥多具有呼吸抑制作用，如芬太尼等，增加了窒息的風(fēng)險(xiǎn)，并延長麻醉恢復(fù)時(shí)間。鹽酸右美托咪定(Dex)為α2受體激動(dòng)劑，作用于中樞藍(lán)斑核團(tuán)，具有可喚醒性鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，并有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，是理想的麻醉輔助藥。而右美托咪定用于小兒患者對(duì)其麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響仍不清楚。本研究觀察圍麻醉期使用右美托咪定對(duì)鼻內(nèi)鏡下扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母均簽署知情同意書。選取擇期行鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒60例，年齡3～14歲，體質(zhì)量12～50 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。所有患兒均無支氣管哮喘病史，無扁桃體或腺樣體切除術(shù)史，近期無上呼吸道感染史，肝、腎功能未見異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組(各30例)：右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)。

1.2方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后建立靜脈通路輸注乳酸林格式液8～10 mL·kg-1·h-1，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，儀器為Philps MP50監(jiān)測儀。D組患兒靜脈泵入右美托咪定(負(fù)荷劑量：0.6 μg/kg 10 min，維持劑量：0.2 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前5 min)；C組患兒靜脈泵入同等量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)平穩(wěn)后行氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣，設(shè)置潮氣量(VT) 8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mm Hg范圍。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS值于50～60之間。術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素和阿托品維持患兒BP和HR平穩(wěn)。術(shù)畢予以新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，常規(guī)拮抗，符合拔管指征后予以拔管。

1.3觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、扁桃體摘除后即刻(T3)、氣管導(dǎo)管拔除即刻(T4)、拔管后5 min(T5)時(shí)，觀察患兒平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、BP、SpO2變化；記錄患兒清醒時(shí)間(術(shù)畢至自動(dòng)或根據(jù)指令睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(術(shù)畢至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間)及丙泊酚和瑞芬太尼用量。應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表對(duì)患兒氣管導(dǎo)管拔除后15、30、60 min進(jìn)行評(píng)分：1分，患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分，患者配合，有定向力，安靜；3分，患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分，嗜睡，對(duì)眉間拍打反應(yīng)；5分，嗜睡，對(duì)眉間拍打遲鈍；6分，嗜睡，對(duì)眉間拍打無反應(yīng)。觀察術(shù)后60 min內(nèi)的躁動(dòng)情況，躁動(dòng)程度評(píng)估采用5級(jí)的評(píng)估方法：1級(jí)判為睡眠；2級(jí)判為清醒、安靜；3級(jí)判為激惹、哭鬧；4級(jí)判為無法安慰、不能停止的哭鬧；5級(jí)判為嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。若拔管后患兒躁動(dòng)評(píng)分達(dá)到4分以上則給予曲馬多0.1 mg/kg。記錄在恢復(fù)室期間SpO2<95%的患兒例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患兒在年齡、體質(zhì)量、性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚與瑞芬太尼用量上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒MAP比較

*：P<0.05，與同組T0時(shí)比較；#：P<0.05，與C組比較

表3 兩組患兒HR比較次/分鐘)

*：P<0.05，與同組T0時(shí)比較；#：P<0.05，與C組比較

表4 兩組恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)情況比較(n=30)

*：P<0.05，與C組比較

2.2兩組不同時(shí)間MAP和HR比較 與T0時(shí)比較，D組在T1～T5時(shí)MAP和HR均降低，C組在T1、T3和T4時(shí)MAP和HR均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組在T1～T5時(shí)MAP和HR均低于C組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

2.3兩組恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)比較 拔管后躁動(dòng)評(píng)分達(dá)3分以上者D組4例(13.3%)，C組14例(46.7%)；發(fā)生躁動(dòng)給予曲馬多處理的患者D組3例(10.0%)，C組9例(30.0%)；D組拔管后躁動(dòng)發(fā)生率及發(fā)生躁動(dòng)給予曲馬多處理患者百分比均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，D組清醒與拔管時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組各時(shí)點(diǎn)Ramsey 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組均未見嚴(yán)重的低氧血癥和心動(dòng)過緩患者。

3 討 論

Dex是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[1-2]，半衰期為2 h，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，且鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，類似于自然睡眠的快速動(dòng)眼相。同時(shí)，Dex與阿片類藥物有協(xié)同作用，多項(xiàng)臨床研究證明術(shù)中應(yīng)用Dex可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮，減少麻醉與手術(shù)引起的交感反應(yīng)作用，并且可以減少麻醉藥的用量[3-4]。Patel等[5]報(bào)道，在手術(shù)開始前10 min內(nèi)給予Dex 2 μg/kg，維持0.7 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，不影響拔管時(shí)間。本研究通過觀察鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒圍麻醉期的變化，發(fā)現(xiàn)靜脈泵注Dex可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，降低術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分，減少術(shù)后曲馬多的應(yīng)用，提高患兒術(shù)后麻醉恢復(fù)期的安全性。

有研究表明，Dex通過降低交感神經(jīng)的活性，可以有效抑制應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的BP和HR，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[6-7]。本研究中C組在T1、T3、T4的MAP和HR均較麻醉前升高，而D組在上述時(shí)點(diǎn)均降低，提示在不增加麻醉維持藥用量的前提下，Dex能有效抑制麻醉及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。Dex對(duì)循環(huán)的影響主要是減慢HR，在應(yīng)用初期BP會(huì)略有升高，隨著持續(xù)輸注，患兒的血壓會(huì)比基礎(chǔ)值下降。Mason等[8]報(bào)道，靜脈泵注Dex(1.5～2.0 μg·kg-1·h-1)可使部分患兒的BP和HR降低至基礎(chǔ)值20%以上，但無需藥物干預(yù)均可恢復(fù)正常[8]。本研究中Dex組患兒的HR和MAP有所下降，但下降程度不影響患兒臟器灌注，則均未進(jìn)行干預(yù)。

Dex可顯著降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。疼痛是導(dǎo)致患兒術(shù)后拔管期躁動(dòng)的主要原因之一，瑞芬太尼所致的術(shù)后痛覺過敏和阿片類耐受，可造成術(shù)后疼痛增加。本研究中，Dex降低了躁動(dòng)發(fā)生率和使用曲馬多患兒的百分比，可能與Dex作用于中樞和外周的α2腎上腺素能受體，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，并抑制兒茶酚胺類物質(zhì)和炎性介質(zhì)釋放有關(guān)[9-10]，提示右美托咪定在合適的劑量下能減少患兒躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生，而不會(huì)產(chǎn)生過度的鎮(zhèn)靜和延長患兒的蘇醒時(shí)間。

綜上所述，右美托咪定能預(yù)防小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)后的躁動(dòng)，提高患兒恢復(fù)期的麻醉安全。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.030

安徽省科技廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(15011d04031)。

張華明(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事小兒麻醉的研究。△

，E-mail： 13003069919@163.com。

目的觀察右美托咪定對(duì)小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響。方法選取該院收治的擇期行鼻內(nèi)鏡下扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。D組于10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定0.6 μg/kg后，以0.2 μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束前5 min；C組給予同等量生理鹽水。于麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、扁桃體摘除后即刻(T3)、氣管導(dǎo)管拔除即刻(T4)、拔管后5 min(T5)記錄患兒心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；記錄兩組患兒術(shù)后清醒時(shí)間和拔管時(shí)間，術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量，拔除后15、30、60 min時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后60 min內(nèi)的躁動(dòng)情況，以及拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率及需要處理的患者百分率。拔管后患兒躁動(dòng)達(dá)4分以上者靜脈注射曲馬多0.1 mg/kg，記錄患兒例數(shù)。結(jié)果D組T1～T5時(shí)MAP、HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組患兒清醒時(shí)間與氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間較C組短(P<0.05)；D組拔管后躁動(dòng)評(píng)分達(dá)3分以上者4例(13.3%)，C組14例(46.7%)；發(fā)生躁動(dòng)給予曲馬多處理的患者D組3例(10%)，C組9例(30%)，D組拔管后躁動(dòng)發(fā)生率及發(fā)生躁動(dòng)給予曲馬多處理患兒百分比均低于C組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定能預(yù)防小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)后的躁動(dòng)，提高患兒恢復(fù)期的麻醉安全。

R726.1

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1671-8348(2017)29-4135-03

2017-03-21

2017-06-17)