我國早產兒喂養不耐受研究現狀的可視化分析

黃 希，彭文濤，陳 瓊，羅碧如△

(1.四川大學華西第二醫院新生兒科，成都 610041；2.四川大學華西第二醫院護理部/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

我國早產兒喂養不耐受研究現狀的可視化分析

黃 希1，彭文濤2，陳 瓊1，羅碧如2△

(1.四川大學華西第二醫院新生兒科，成都 610041；2.四川大學華西第二醫院護理部/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

早產兒；喂養不耐受；共詞分析；極低出生體質量兒

2012年世界衛生組織(WHO)發布的《全球早產兒報告》中指出[1]：全世界每年出生的新生兒中約有1 500萬是早產兒，占所有新生兒的10%，并且發生率還在持續上升。中國為早產兒大國，位居世界第2位(不包括胎齡小于28周者)。由于特殊的解剖生理特點與極不成熟的器官系統，早產兒容易發生各種嚴重的并發癥，其死亡人數占新生兒死亡人數的36.5%，死亡風險為足月兒的3倍[2]。雖然近年來隨著醫學技術、急救技術和護理技術的突飛猛進，早產兒尤其是極低出生體質量兒和超低出生體質量兒的存活率逐漸升高，但是仍面臨一系列的營養問題。壞死性小腸結腸炎在極低出生體質量兒中的發生率高達7%[3]，而喂養不耐受是壞死性小腸結腸炎的早期臨床表現，嚴重影響早產兒基礎疾病的恢復，延長患兒的住院時間，甚至影響患兒的遠期生長發育，因此受到臨床新生兒醫護人員的廣泛關注。目前，國內尚缺乏對喂養不耐受研究現狀的歸納總結和對未來研究方向的分析。共詞分析法是一種循證方法，通過對學科各高頻關鍵詞之間共現關系的分析，以知識圖譜的形式具體化、可視化地反映學科領域的總體格局、研究熱點與未來可能的方向[4-5]。本研究采用共詞分析法對我國近5年來早產兒喂養不耐受相關研究進行分析，展現其研究現狀與趨勢，并提示未來可能的研究方向。

1 資料與方法

1.1檢索策略 于2016年11月在中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫以“早產兒”“低出生體質量兒”“喂養不耐受”為主題詞進行文獻檢索，限定日期為2012年11月至2016年11月。對檢出文獻進行去重處理，同時去掉非早產兒研究、培訓簡章、會議論文、指南介紹等文獻。通過閱讀原文題目和摘要后將同義詞合并為同一個關鍵詞，如“活產早產兒”“新生早產兒”“低出生體質量兒”“早產低體質量兒”均統一規范為“早產兒”。

1.3統計學處理 利用Excel2007進行矩陣分析，應用網絡分析集成軟件Ucine6.0的Netdraw工具繪制出共現關系分析圖，該圖具有以下特點：(1)位于圖中心的高頻關鍵詞在整個領域中處于核心地位；(2)其結點越大說明詞頻越高；(3)各高頻關鍵詞間的距離遠近與連線粗細代表關鍵詞間的親疏關系。

2 結 果

2.1納入研究基本情況 共檢出文獻1 045篇，通過去重處理同時去掉非早產兒研究、培訓簡章、會議論文、指南介紹等文獻，最后納入文獻536篇。

2.2關鍵詞入選情況 詞頻為1的關鍵詞共30個，代入公式計算得出T=7.3，由此得出詞頻大于或等于8的35個關鍵詞為高頻關鍵詞，見表1。由高頻關鍵詞可以看出，目前喂養不耐受的研究熱點主要集中在以下幾個方面。(1)研究對象：“早產兒”“極低出生體質量兒”“超低出生體質量兒”，由此可知極低和超低出生體質量兒仍然是喂養不耐受的高發人群。(2)喂養不耐受的原因：“合并癥/并發癥”“胃腸道功能”“胃腸道激素”“高危因素”“喂養方式”“早產兒配方奶”。由詞序排列可以看出，喂養不耐受可能主要與早產兒胃腸功能不成熟、圍生期疾病影響、喂養方式和采用配方奶喂養有關。(3)喂養不耐受的治療：①喂養方式包括“早期微量喂養”“母乳喂養”“深度水解蛋白配方奶”；②藥物治療包括“紅霉素”“益生菌”“胃動力藥物”“其他藥物”“中藥治療”；③其他治療方式包括“非營養吸吮”“護理干預”“撫觸”“鼻飼方法”“經口喂養評估”“臥位”“發育支持護理”“口腔運動干預”“灌腸”等。可以看出，國內學者正積極地尋求各種可能的解決方案來綜合治療喂養不耐受。(4)與研究方向相關的有：“臨床療效觀察”“生長發育”“腸內營養”“腸外營養”“壞死性小腸結腸炎”“臨床表現”“體質量”。由此可以看出，臨床療效、臨床表現、生長發育、腸內/腸外營養和壞死性小腸結腸炎一直都是臨床學者關注的焦點。

2.3共現關系網絡圖 早產兒喂養不耐受的共現分析網絡圖(圖1)中處于核心地位的研究對象是極低出生體質量兒，而超低出生體質量兒的臨床研究資料則相對較少，處于圖中相對外圍的位置。從圖中可以看出，喂養不耐受的原因主要與胃腸道功能、胃腸道激素、合并癥/并發癥、喂養方式有關，而早產兒配方奶和高危因素對喂養不耐受的影響則相對較小。目前主要的治療方式為非營養吸吮、早期微量喂養、益生菌、撫觸、護理干預等，從圖上看紅霉素和胃動力藥物的位置雖然處于相對外圍，但與核心關鍵詞之間連線較粗，提示聯系較緊密，說明國內學者正積極地尋找各種方法來綜合治療喂養不耐受，圍繞紅霉素和胃動力藥物的治療研究可能即將成為熱點。而目前國內學者對喂養不耐受的研究還局限在臨床療效觀察、臨床表現、生長發育、體質量、腸內/腸外營養、壞死性小腸結腸炎等方面。

表1 入選高頻關鍵詞及詞頻(次)

圖1 高頻關鍵詞共現關系網絡

3 討 論

通過以“早產兒”“低出生體質量兒”“喂養不耐受”為主題詞在中文數據庫中進行文獻檢索并處理后發現：目前此領域的研究對象主要為極低出生體質量兒，治療主要集中在非營養吸吮、早期微量喂養、益生菌、撫觸等方面，研究方法主要是臨床療效觀察，其次為腸內/腸外營養。

3.1早產兒喂養不耐受的主要臨床問題 喂養不耐受是指新生兒期開始喂養后因胃腸道功能紊亂而導致喂養計劃中斷的一組臨床綜合征[7]，臨床主要以腹脹、嘔吐、胃潴留為主要特征，與早產兒的病死率密切相關。喂養不耐受的病因復雜，目前尚未明確，可能與圍產因素、個體因素及治療因素相關，且目前國際上對于喂養不耐受的預防、診斷和治療亦無統一標準。超低出生體質量兒指出生體質量小于1 000 g者，大多為胎齡小于28周的嬰兒，由于器官系統發育極不成熟，出生后將面臨各種嚴重的并發癥和感染，救治難度很大，病死率和致殘率極高。但是目前我國關于超低出生體質量兒的研究仍然相對較少，這可能與我國目前尚未將超低出生體質量兒正式納入新生兒死亡統計中有關[8]。

胎兒小腸的功能性蠕動在孕30周才開始出現，規律的移動性復合運動則要到孕33～34周才出現，而胃-腸肽激素如胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、胰多肽和生長抑素等到足月時才能達到正常水平。因此，對于胎齡小于34周的嬰兒，由于胃腸激素分泌嚴重不足，更容易發生喂養不耐受[9]。研究顯示，喂養不耐受不僅與宮內感染、圍生期窒息、胃出血等多種并發癥有關，而且與禁食、完全腸外營養(靜脈營養)、開奶時間延遲、持續喂養、配方奶喂養等喂養方式有關；此外，與母親胎盤異常、氨茶堿的使用、機械通氣、無創輔助通氣等高危因素亦有關[10-11]。本研究中，與喂養不耐受的發生相關的原因如“胃腸道功能”“胃腸道激素”“合并癥/并發癥”“喂養方式”“早產兒配方奶”“高危因素”等均作為高頻關鍵詞出現，并且在共現關系網絡圖中這些關鍵詞之間，以及與“早產兒”“喂養不耐受”“極低出生體質量兒”等核心關鍵詞之間都有著密切的聯系。隨著聯合國兒童基金會(UNICEF)和WHO對母乳喂養的大力提倡和宣傳，新生兒重癥監護病房(NICU)中的母乳喂養率越來越高，由配方奶導致的喂養問題也逐漸減少；同時，由于“氨茶堿”造成的嚴重不良反應，使其替代藥物“枸櫞酸咖啡因”受到越來越高的關注。圍繞喂養不耐受的原因分析亦可發現，“早產兒配方奶”和“高危因素”處于相對外圍的位置。由此可以說明共詞分析法能夠全面充分地展現一個領域的研究內容、研究熱點、各熱點之間的關系及目前的研究進展，其提供的信息量遠超普通文獻。

非營養吸吮是一種陣發性的吸吮，通過刺激口腔迷走神經促使激素和消化酶的分泌，同時配合有節律的吸吮和吞咽模式，與呼吸運動相協調，從而促進胃腸道功能發育成熟。早期微量喂養又稱為營養性喂養或胃腸道啟動喂養，其主要目的是利用母乳尤其是母乳的生物學特性刺激胃腸激素釋放，促進和改善腸道喂養的能力，以盡快達到全腸道喂養。研究表明，益生菌作為腸道保護性細菌可降低早產兒壞死性小腸結腸炎的發生率和病死率，且并未發生與益生菌相關的感染[12]。對早產兒進行有節律的腹部按摩，可有效刺激迷走神經，促進腸蠕動，排出胎便，緩解腹脹，從而有效減少喂養不耐受的發生，縮短恢復出生體質量時間[13]。本研究結果顯示，“非營養吸吮”“早期微量喂養”“益生菌和撫觸”與居于熱點中心的“早產兒”“喂養不耐受”有著密切的關系。紅霉素作為一種胃動素受體激動劑，在促進腸道喂養方面的療效顯著，但其效應和安全性卻不盡相同，也沒有足夠的證據證明小劑量與大劑量在預防和治療喂養不耐受時的療效差異，對于嚴重喂養不耐受者經其他治療無效時，可推薦口服紅霉素，但療程不宜超過14 d[14]。因此，目前的研究證據仍不足以推薦常規使用紅霉素，其劑量范圍和療效仍需要更多的前瞻性隨機對照試驗證實。西沙必利和多潘立酮混懸液(兒童嗎丁啉)作為新型的促胃動力藥物，可明顯提高食管下段括約肌的張力、促進食管蠕動和胃排空，防止胃食管反流。國內外研究均證實，多潘立酮在縮短胃排空時間和治療早產兒喂養不耐受方面療效顯著，無不良反應[15-16]。但另一項關于西沙比利的早期研究卻指出，該藥可影響幽門處肌肉的厚度和幽門管的長度，從而使胃潴留量增多。因此，不推薦新生兒使用西沙比利[17]。本研究共現關系網絡圖中“紅霉素”和“胃動力藥物”的節點較小，且離中心相對較遠，但與核心關鍵詞的連線較粗，正充分體現了紅霉素和胃動力藥物目前的研究現狀。

3.2早產兒喂養不耐受的研究方向 本研究顯示，目前國內學者對喂養不耐受的研究還局限于以下兩個方面：(1)通過對其臨床表現和臨床療效進行描述和推斷，以期達到統一臨床診斷標準的目的。(2)對喂養不耐受影響因素和高危因素的探討，以尋找可行、有效的預防措施及治療方案。上述研究大多采用回顧性病例研究方法，且樣本量均較小，論證強度相對較弱。“生物學指標”“發病機制”“營養生理學”“作用機制”“反應范圍模型”“風險預測模型”等關鍵詞因頻數較低未出現在共現關系網絡圖中，由此可見目前國內學者對喂養不耐受的評定尚處于描述性定性水平，缺乏實驗室基礎研究、風險預測方法和風險篩查評定量表等研究，且基于應激反應機制的喂養不耐受發生相關因素的研究在國內為空白。

3.3本研究的局限性 (1) 由于關鍵詞的選擇標準和表達方式不一致，在一定程度上可能會影響結果的準確性。并且一個同義關鍵詞可能有幾種表達方式，雖然在提取時對其進行了統一規范，但仍存在“早產兒”“極低出生體質量兒”“超低出生體質量兒”等相互包含的關鍵詞并存的現象，在對摘要和原文進行閱讀后發現并不能簡單地將這些關鍵詞進行合并。此外，部分文獻的關鍵詞為數據庫自動提取，出現的無意義的低頻關鍵詞可能會影響高頻詞低頻詞界分公式的計算結果。筆者建議論文撰寫關鍵詞的選取應盡量遵循最新版美國國立醫學圖書館的《醫學主題詞表》和中國醫學科學院醫學信息研究所編譯的《中文醫學主題詞表》，以利于更科學地進行學科情報分析。(2)基于已發表的文獻研究存在一定的滯后性，未涵蓋目前正在進行的研究項目。(3)本研究使用的共詞分析法與Meta分析同為文獻分析方法，共詞分析研究該領域所有文獻的關鍵詞，是一種宏觀評估，可體現該領域最新的研究趨勢，展現單一文獻無法呈現的全局結構和對該領域的整體把握；而Meta分析是對文獻研究結果的綜合評估與整合，其結論更具有統計學意義，二者對臨床學者和科研工作者都具有重要的參考意義。本研究充分展現了近5年我國對于早產兒喂養不耐受的總體研究結構特點、研究方向及未來的研究趨勢，可以為今后的研究提供正確的思路及方向。

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Aco-wordanalysisofcurrentresearchesonfeedingintoleranceinpreterminfants*

HuangXi1，PengWentao2，ChengQiong1，LuoBiru2△

(1.DepartmentofPediatrics,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China；2.DepartmentofNursingAdministration,WestChinaSecondUniversityHospital/KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren(SichuanUniversity),MinistryofEducation,Chengdu,Sichuan610041,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyse the status quo,hotspots and trends of researches on feeding intolerance in preterm infants from 2012 to 2016 in China by co-word analysis,in order to propose directions for future researches.MethodsRelated studies published from November 2012 to November 2016 were obtained through searching in databases,including CNKI,Wanfang,VIP and CBM,with the keywords “preterm infant”,“low birth weight infant” and “feeding intolerance”.Studies were selected in strict accordance with the inclusion and exclusion criteria.The co-occurrence matrix of high frequency keywords was established via Microsoft Office Excel2007,and the visual network was drawn by Ucinet6.0 and Netdraw.ResultsA total of 536 studies were included,and 35 high-frequency keywords were extracted.The subjects of these studies mainly were very low birth weight infants,and there were few researches on extremely low birth weight infants.The reasons and treatments for feeding intolerance,clinical efficacy,clinical manifestations,growth and development,enteral/parenteral nutrition and necrotizing enterocolitis were the focus of attention of clinicians.ConclusionThere have been in-depth researches on clinical features,diagnosis standard,prevention and treatment measurement of feeding intolerance in China,further researches are needed to investigate the etiology,exact pathogenesis and biological indicators.

preterm infant；feeding intolerance；co-word analysis；very low birth weight infant

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.019

國家臨床重點專科建設基金資助項目(131120003303)；2014年四川省科技廳科技支撐基金資助項目(14ZC1796)。

黃希(1986-)，主管護師，碩士，主要從事新生兒臨床護理研究。△

，E-mail：284270778@qq.com。

目的分析我國2012-2016年早產兒喂養不耐受相關研究的研究現狀、熱點和趨勢，為未來研究提供可能的方向。方法以早產兒、低出生體質量兒、喂養不耐受為主題詞，檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間為2012年11月至2016年11月。按照納入、排除標準篩選文獻，采用Excel2007軟件建立高頻關鍵詞的共現矩陣，使用Ucinet6.0及Netdraw繪制可視化網絡，展示高頻關鍵詞之間的關系。結果最終納入536篇文獻，共35個高頻關鍵詞，處于核心地位的研究對象為極低出生體質量兒，超低出生體質量兒的臨床研究資料相對較少。喂養不耐受的原因、治療方式、臨床療效、臨床表現、生長發育、腸內/腸外營養和壞死性小腸結腸炎是臨床學者關注的焦點。結論目前國內對早產兒喂養不耐受的臨床特征、診斷標準、預防和干預治療措施已有較多的研究成果，而對于疾病的病因、發病機制和生物學指標預測等方面的研究無明顯進展。

R722.6

A

1671-8348(2017)29-4093-03

2017-03-18

2017-06-17)