右室不同起搏部位對老年病竇綜合征患者左心室收縮功能的影響

吉立雙，孫麗穎，劉 剛，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫科大學第一醫院心內科，石家莊 050031)

右室不同起搏部位對老年病竇綜合征患者左心室收縮功能的影響

吉立雙，孫麗穎，劉 剛△，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫科大學第一醫院心內科，石家莊 050031)

病竇綜合征；心臟起搏，人工；右室流出道；右室心尖部

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of different right ventricular pacing sites on left ventricle systolic function in elderly patients with sick sinus syndrome (SSS).MethodsA total of 78 elderly patients with SSS were selected in our hospital from 2014 to 2016,and were divided into the right ventricular apical group (RVA group,40 cases) and right ventricular outflow tract group (RVOT group,38 cases) according to sites of right ventricular pacing.The QRS duration,accumulative total right ventricular pacing percentage and left ventricle function indicators were compared between the two groups before operation and 3,9 months after operation.ResultsThere was no statistically significant difference in QRS duration and left ventricle function indicators before operation between the two groups (P>0.05).The QRS durations in the RVA group at 3,9 months after operation were longer than those in the RVOT group,there were statistically significant differences (P<0.05).No statistically significant difference was found in accumulative total right ventricular pacing percentage at 9 months after operation between the two groups (P>0.05).At 9 months after operation,the left ventricular ejection fraction in the RVOT group was higher than that in the RVA group,and the left ventricular end diastolic diameter was lower than that in the RVA group,there were statistically significant differences (P<0.05).ConclusionThe effects of RVOT pacing on left ventricle systolic function in elderly patients with SSS is superior to the RVA pacing.

老年病竇綜合征(sick sinus syndrome，SSS)是一種在老年人群中發病率較高的心臟疾病。據相關研究報道，植入心臟起搏器是治療緩慢型心律失常的主要方法，但植入心臟的具體部位醫者有各自的見解，在醫學界尚未形成統一的說法[1-3]。目前研究普遍認可的植入部位是右室心尖部(right ventricular apical，RVA)和右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)[4-5]。然而也有研究表明，過度的RVA植入術可使患者心肌組織產生惡化現象，導致左心室的局部產生不規則形狀，在一定程度上給患者左心室收縮功能帶來嚴重影響，多種房性心律失?，F象的發生率增加，最終導致心力衰竭甚至死亡[6-8]。所以，臨床上醫生如何找到恰當的右室起搏點來緩解RVA起搏對患者造成的嚴重影響尤為重要。為了更深入地探究RVOT起搏能否減輕對患者左心室收縮功能的影響，本研究比較分析右室不同起搏部位對SSS患者左心室收縮功能的影響，為臨床選擇更合適的起搏方式提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014-2016年收治的78例SSS患者，男45例，女33例；年齡65～82歲，平均(72.3±5.7)歲。納入標準：嚴格按照SSS的診斷標準[9]，年齡不低于65歲；可植入永久性心臟起搏器；心電圖監測結果表明一般情況下可進行自身房室傳導；無室內傳導阻滯。排除標準：心功能不全；伴有嚴重心臟病、擴張型或缺血型心肌?。话橛袊乐馗?、腎、肺等疾??；伴有持續性心房顫動等情況。根據患者右室不同起搏部位將其分為兩組：RVA起搏組40例，男25例，女15，平均年齡(70.63±9.42)歲；RVOT起搏組38例，男20例，女18例，平均年齡(72.81±8.22)歲。兩組患者性別構成、年齡比較，差異均無統計學意義(P=0.378、0.281)。本研究通過本院倫理委員會審批(批號：201410006)，且所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1心臟起搏器植入步驟 術前局部皮膚進行消毒和麻醉，穿刺左鎖骨或右鎖骨下靜脈并將導線傳入右心室螺旋電極和心房電極。接著，順時針旋轉10～12圈并在X射線下仔細觀察導線長度。RVA起搏組：首先將螺旋電極固定在RVA，檢測右心房、右心室的相關參數和起搏臨界值，調整患者的起搏頻率，將接入的脈沖器植入患者左側起搏器中，并將皮下組織進行縫合，同時用紗布包扎傷口。RVOT起搏組：首先在X射線提示下旋轉手柄并將其固定在RVOT，將右室電極頭指向脊柱，適當調整后達到合理的起搏臨界值同時調整起搏頻率，待獲得胸前最窄的QRS波的位置后順時針旋轉螺旋10～12圈，由此傳入心肌，同時獲取并記錄心功能相關參數。

1.2.2觀察指標 主要檢測和記錄兩組起搏器的QRS波時限、總計右心室起搏百分比(起搏百分比=右心室起搏數/總右心室數)和左心室收縮功能指標。術前、術后3個月和術后9個月均采用導聯心電圖觀察QRS波，并根據頻率選取其中QRS波比較寬的導聯進行檢測，待檢測5個周期的QRS波后取其平均值；提取兩組起搏器的存儲數據，統計兩組患者的總計右心室起搏百分比；左心室收縮功能的相關指標均采用超聲心動圖進行檢測，記錄左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑(LVEDD)和左心室收縮末內徑(LVESD)等數據。

2 結 果

2.1兩組起搏器的QRS波時限比較 兩組患者術前QRS波時限比較，差異無統計學意義(P=0.388)；術后3個月、術后9個月與術前比較，患者QRS波時限均升高，且RVA起搏組患者QRS波時限較RVOT起搏組長，差異均有統計學意義(P=0.028、0.040)，見表1。

表1 兩組手術前后QRS波時限比較

*：P<0.05，與同組術前比較

2.2兩組總計右心室起搏百分比比較 術后9個月，RVOT起搏組與RVA起搏組總計起搏百分比分別為(57.07±35.67)%、(54.65±42.76)%，兩組比較差異無統計學意義(t=0.84，P=0.97)。

2.3兩組左心室功能指標比較 兩組患者術前各項左心室功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。RVA起搏組術后3個月和術后9個月的LVEF均較術前降低，術后9個月LVEDD和LVESD均較術前增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；RVOT起搏組術后3個月和術后9個月的LVEF較術前有下降趨勢，LVEDD和LVESD較術前均有升高趨勢，但差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月與術后9個月RVOT起搏組的LVEF較RVA起搏組高，LVEDD和LVESD較RVA起搏組低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后左心室功能指標比較

*：P<0.05，與同組術前比較；#：P<0.05，與相同時間RVA組

3 討 論

我國心臟疾病的患病率呈逐年上升趨勢，而SSS是常見的心臟疾病之一[10]。SSS患者的主要臨床癥狀為心律不齊，心臟容易出現不規律性跳動，患者精神狀態不佳，萎靡不振，容易犯困，身體機能失去有效的平衡，出現供血不足的現象，最終可引起其他并發癥的出現，嚴重危及老年患者的身心健康。植入心臟起搏器是現今治療SSS的主要手段，本研究探討RVOT和RVA部位起搏對SSS患者左心室功能的不同影響。研究結果顯示，術后RVOT起搏組和RVA起搏組的QRS波時限較術前均升高，有研究表明其影響不會因其他疾病的存在而減弱[11]。此外，RVA起搏組的QRS波時限較RVOT起搏組長，表明RVA起搏組患者的左心室不同步性較RVOT起搏組顯著，對心功能損傷更為嚴重，所以RVOT的起搏效果優于RVA。

在RVA中植入心臟起搏器因其特殊的解剖結構，具有手術方便可行、操作性強，不易移位和穩定性強，且對術者的技術水平要求不高等特點[12-14]，因此眾多醫生優先選擇在患者的RVA位置植入心臟起搏器。但也有研究表明，過度的RVA起搏反而使臨床治療效果適得其反，造成患者心肌組織的惡化，導致左心室局部產生不規則形狀，在一定程度上給患者左心室收縮功能帶來不良影響，使多種房性心律失常的發生率升高，心室功能出現嚴重惡化，最終導致急性心力衰竭甚至患者死亡[15]。隨著醫療技術水平的提高，應用主動固定電極的臨床治療逐漸普遍，多項臨床試驗表明主動固定電極比被動電極更具有安全性和科學性，容易固定且風險較小，手術進展較順利。

本研究結果還顯示，RVA起搏組術后3個月與9個月的LVEF均較術前明顯降低，術后9個月LVEDD和LVESD均較術前明顯增加(P<0.05)，RVA起搏組患者的心功能隨時間的推移而下降甚至惡化；而RVOT起搏組術后3個月、9個月LVEF低于術前，LVEDD和LVESD高于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月與術后9個月RVOT起搏組的LVEF高于RVA起搏組，LVEDD和LVESD低于RVA起搏組(P<0.05)。說明在RVA植入心臟起搏器對老年SSS患者左心室功能的保護效果比在RVOT植入心臟起搏器弱，RVOT在一定程度上可以改善老年SSS患者心室收縮活動的同步性，減弱對左心室功能的影響。

綜上所述，在RVOT植入心臟起搏器對老年SSS患者心室功能和心室收縮活動的同步性的影響比在RVA植入心臟起搏器弱，在臨床選擇上更具有優越性。但是，由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且未檢查是否出現電極導線錯位等情況，研究尚存在不足。因此，術者在臨床治療老年SSS時應充分考慮特殊現象的發生，根據患者的實際情況有針對性地進行治療，選擇科學、合理的治療措施，并在術后及時進行隨訪。

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Effectsofdifferentrightventricularpacingsitesonleftventricularsystolicfunctioninelderlypatientswithsicksinussyndrome*

JiLishuang，SunLiying，LiuGang△，ZhengMingqi，WangLe，ZhuXiufang，TianLi

(DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebe050031,China)

sick sinus syndrome；cardiac pacing，artifical；right ventricular outflow tract；right ventricular apical

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.006

國家自然科學基金資助項目(H0212)；河北省衛生和計劃生育委員會課題基金資助項目(20160681，1020140453)；河北省科技計劃項目(16277707D)。

吉立雙(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事心臟起搏與電生理研究。△

，E-mail:cardiO2004@163.com。

目的比較右室不同起搏部位對老年病竇綜合征(SSS)患者左心室收縮功能的影響。方法選取該院2014-2016年收治的78例SSS患者，按照右室不同起搏部位分為右室心尖部(RVA)起搏組(40例)和右室流出道(RVOT)起搏組(38例)，比較術前、術后3個月和術后9個月兩組起搏器QRS波時限、總計右心室起搏百分比和左心室收縮功能指標。結果兩組患者術前QRS波時限和各項左心室收縮功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月和術后9個月，RVA起搏組患者QRS波時限較RVOT起搏組長，差異有統計學意義(P<0.05)。術后9個月兩組總計起搏百分比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而RVOT起搏組左心室射血分數高于RVA起搏組，左心室舒張末內徑小于RVA起搏組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論RVOT起搏對SSS患者左心室收縮功能的作用優于RVA起搏。

R541.7

A

1671-8348(2017)29-4051-03

2017-03-29

2017-06-27)

《重慶醫學》對臨床研究論文醫學倫理學要求

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