中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換疼痛的療效觀察

易 駿 ，梁祖建 *，姜 濤 ，梁桂洪 ，許珂媛

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換疼痛的療效觀察

易 駿1，梁祖建2*，姜 濤1，梁桂洪1，許珂媛2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

目的探討中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。方法納入嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎首次行膝關(guān)節(jié)置換患者90例，隨機(jī)分為A、B、C組，每組30例，A組行術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、冰敷；B組行術(shù)前口服塞來昔布+術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、口服塞來昔布、冰敷；C組行術(shù)前中藥內(nèi)服+術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、中藥內(nèi)服、冰敷。分析各組術(shù)后不同時(shí)間活動(dòng)、靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(VAS)，不良反應(yīng)及膝關(guān)節(jié)KSS評分。結(jié)果3組術(shù)后24h、48h、72h，B、C兩組患者靜息狀態(tài)下VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；3組術(shù)后48h、72h，B、C兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；膝關(guān)節(jié)KSS評分結(jié)果：B、C兩組KSS評分均高于A組，而C組KSS評分高于 B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3組中術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的惡心、嘔吐例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均未出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓及皮膚壞死感染情況。結(jié)論中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在TKA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果比較理想且未提高不良反應(yīng)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；中藥；多模式鎮(zhèn)痛

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性、漸進(jìn)性、退行性關(guān)節(jié)病變，是臨床上最常見的關(guān)節(jié)疾病，其中又以膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率最高，其主要病理特點(diǎn)是軟骨退變、破壞，并伴有關(guān)節(jié)滑膜增生[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹病”的范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證分型有肝腎虧虛、瘀血阻滯、風(fēng)寒濕痹3個(gè)證型。而有研究表明[2]TKA患者術(shù)后中醫(yī)證型以氣虛血瘀為主。人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)為解決晚期膝關(guān)節(jié)疾病和畸形的手術(shù)，堪稱本世紀(jì)骨科發(fā)展史的重要里程碑，但其同時(shí)還引起比例高達(dá)35%的患者出現(xiàn)慢性疼痛[3-4]。所以良好的疼痛管理對促進(jìn)康復(fù)非常重要[3],并且還可以降低出現(xiàn)慢性疼痛的可能性[5],多模式鎮(zhèn)痛以及超前鎮(zhèn)痛值得被臨床廣泛推廣。TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案較多，目前關(guān)于中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道極少，本研究觀察中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2015年02月～2016年02月因嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎行首次單膝置換的患者共 90例，男16例，女 74例，年齡 60～80歲，體質(zhì)量指數(shù)22～32kg/m2，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀態(tài)和對手術(shù)危險(xiǎn)性分級為Ⅰ-Ⅲ級。按照不同鎮(zhèn)痛方案將患者隨機(jī)分為A、B、C3組，每組30例，A組 （術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、冰敷）；B組（術(shù)前口服塞來昔布+術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、口服塞來昔布、冰敷）；C組（術(shù)前中藥內(nèi)服+術(shù)中局部浸潤注射+術(shù)后靜滴帕瑞昔布鈉、中藥內(nèi)服、冰敷）。全部患者進(jìn)入結(jié)果分析，沒有脫落。各組患者基本資料如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 （n=30）

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證分型以《中醫(yī)骨病學(xué)》[6]中骨關(guān)節(jié)炎辨證分型依據(jù)為準(zhǔn),分為肝腎虧虛型、瘀血阻滯型、風(fēng)寒濕痹型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。（患者須滿足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有條款才能被納入研究范圍）。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不配合的調(diào)查者(精神疾病、語言障礙等)；（2）肝功能和凝血功能障礙者；（3）術(shù)后康復(fù)鍛煉存在明顯障礙者(腦卒中后遺癥、重癥肌無力等)；（4）對環(huán)氧合酶2抑制劑及其他鎮(zhèn)痛藥物存在使用禁忌的患者。（患者只要滿足排除標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外）。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一具備行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)資格的主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。所有患者統(tǒng)一腰麻，上驅(qū)血帶后才切開皮膚，設(shè)置止血帶的壓力均為45～50mmHg，上驅(qū)血帶時(shí)間均不超過90min（本研究平均手術(shù)時(shí)間為50～60min），松驅(qū)血帶后縫合。手術(shù)入路采用正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，所有患者均采用骨水泥型假體（Zimmer），髕骨不置換，只予表面修整；術(shù)后常規(guī)放置引流管（術(shù)后第2天拔管），于屈膝60°位置下縫合膝關(guān)節(jié)囊，縫合切口完畢后彈力繃帶加壓包扎3d。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方案 本研究所用關(guān)節(jié)周圍浸潤注射（又稱雞尾酒療法）配方統(tǒng)一為羅哌卡因20mL、腎上腺素 0.25mL、嗎啡 1mL、曲安奈德 1mL、氟比洛芬酯5mL，配生理鹽水到100mL，在安置假體前注射(后關(guān)節(jié)囊注射25mL，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨膜注射25mL，膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨膜注射25mL，膝關(guān)節(jié)正中皮膚下軟組織注射25mL)。A組：術(shù)中采取雞尾酒浸潤注射，術(shù)后3d靜滴帕瑞昔布鈉（40mg，q12 h），第 ）第開始停用帕瑞昔布鈉，術(shù)后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。B 組：術(shù)前 3d開始給予塞來昔布膠囊（0.2g×6粒，輝瑞制藥有限公司，0.2g，bid），術(shù)前 1h 再次口服塞來昔布膠囊（0.4g，q1），術(shù)中采取雞尾酒浸潤注射，術(shù)后 3d 靜滴帕瑞昔布鈉（40mg，q12 h），術(shù)后第 術(shù)第 開始口服塞來昔布膠囊（0.2g，bid）至術(shù)后 15d，術(shù)后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。C 組：術(shù)前 3d 開始中藥內(nèi)服（肝腎虧虛型擬獨(dú)活寄生湯加減，瘀血阻滯型擬身痛逐瘀湯加減，風(fēng)寒濕痹型擬烏頭湯加減，日1劑，煮水300mL，分2次溫服），術(shù)中采取雞尾酒浸潤注射，術(shù)后第1d即開始內(nèi)服中藥（桃紅四物湯加減）至術(shù)后15d，服用方法基本同術(shù)前，術(shù)后3d維持帕瑞昔布鈉靜滴（40mg，q12 h），第 ）第 停用帕瑞昔布鈉，術(shù)后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評分 采用VAS評分：無痛用0表示，輕度疼痛用1到3表示，中度疼痛用4到6表示，重度疼痛用7到9表示，無法忍受的劇烈疼痛用10表示。毎一例患者術(shù)后24h、48h、72h的VAS評分都被實(shí)時(shí)記錄。

1.4.2 KSS評分 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分（KSS評分），由功能、臨床評分兩大部分構(gòu)成，總分100分。臨床評分(50分)注重患者對疼痛的主觀感覺、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，功能評分(50分)注重患者活動(dòng)功能。

1.4.3 不良反應(yīng)記錄 記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚紅疹伴瘙癢等不良事件，評估這些不良反應(yīng)是否與止痛藥物有關(guān)，輕微不良反應(yīng)可通過調(diào)整劑量及暫停給藥處理或不作處理，醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較

3組患者術(shù)后24、48、72h靜息狀態(tài)下VAS評分比較，B、C兩組各時(shí)刻VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C 兩組患者術(shù)后各時(shí)刻VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較（n=30，±s）

表2 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較（n=30，±s）

注：與 A 組比較,*P＜0.05。

組別A組B組C組t 值（A.B/A.C/B.C）P 值(A.B/A.C/B.C)術(shù)后24h 6.80±0.925 5.60±0.932*5.60±0.968*5.006/4.908/0.000 0.000/0.000/1.000術(shù)后48h 6.13±0.819 4.10±0.885*4.13±0.937*9.236/8.800/-0.142 0.000/0.000/0.888術(shù)后72h 3.50±0.861 2.47±0.507*2.37±0.556*5.663/6.056/0.728 0.000/0.000/0.470

2.2 3組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較

3組患者術(shù)后24、48、72h活動(dòng)狀態(tài)下VAS評分比較，術(shù)后24h，3組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后 48、72h，B、C 2 組患者 VAS評分均低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C 2組患者術(shù)后48、72h VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較（n=30，±s）

表3 3組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間VAS評分比較（n=30，±s）

注：與 A 組比較,*P＜0.05。

組別A組B組C組t 值（A.B/A.C/B.C）P 值(A.B/A.C/B.C)術(shù)后24h 8.03±0.669 7.73±0.691 7.87±0.730 1.918/0.922/0.726 0.060/0.360/0.471術(shù)后48h 6.53±0.819 5.43±0.568*5.67±0.758*6.042/4.253/-1.349 0.000/0.000/0.183術(shù)后72h 4.80±1.031 4.30±0.794*3.90±0.885*2.105/3.629/1.843 0.040/0.001/0.071

2.3 3組患者鎮(zhèn)痛藥物并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)KSS評分的比較

對術(shù)后2周內(nèi)3組患者中出現(xiàn)的嘔吐、惡心例數(shù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，3組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；3組患者術(shù)后均未出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓事件。膝關(guān)節(jié)KSS評分結(jié)果顯示，B、C兩組KSS評分均高于A組，而C組KSS評分高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組患者鎮(zhèn)痛藥物并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)KSS評分的比較 (例)

3 討論

TKA近遠(yuǎn)期效果良好[7]，然TKA的成功不僅取決于外科手術(shù)，同時(shí)取決于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后疼痛給患者帶來的痛苦，最終將影響到患者的康復(fù)。若鎮(zhèn)痛深度不夠，還可能阻礙患者術(shù)后的早期物理治療，同時(shí)增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率。目前最理想的疼痛控制方法是多模式鎮(zhèn)痛，其聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物和方法，使得單種藥物的劑量和不良反應(yīng) （主要指阿片類藥物）大大降低，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[8]。有研究認(rèn)為[9]，術(shù)前3d口服塞來昔布，可使痛閾提高。本研究通過在術(shù)前3d及術(shù)前1h給予使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，可減少涉及前列腺素外科炎癥反應(yīng)，而這種炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致痛覺過敏[10]。關(guān)節(jié)周圍浸潤注射又稱雞尾酒療法，有研究證實(shí)，其可明顯減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛劑的追加量及其伴隨的副作用[11-13]。本研究在假體安置前雞尾酒局部注射，羅哌卡因能阻斷疼痛對手術(shù)創(chuàng)口的刺激，可顯著緩解疼痛感，有效地將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長；腎上腺素可收縮細(xì)小血管，能夠延緩藥物的吸收，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間；嗎啡的主要作用為消炎鎮(zhèn)痛；曲安奈德進(jìn)一步加強(qiáng)抗炎作用；氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥。本研究在術(shù)后3d對患者常規(guī)靜滴帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，效果滿意且未見相關(guān)不良事件如低血壓、心血管事件等。持續(xù)冰敷可以使局部毛細(xì)血管收縮,減慢血流速度,降低血管的滲透性,緩解組織液外滲,降低了局部的代謝率和耗氧量,同樣使得痛閾提高,神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯,降低了炎癥反應(yīng),可達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎及減少出血的目的。

中醫(yī)學(xué)在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療上有其獨(dú)特的觀點(diǎn)，其認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于風(fēng)、寒、濕等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，最終導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著，甚或關(guān)節(jié)屈伸不利、腫大、變形、僵硬等癥狀的一種疾病。經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛是其基本病機(jī)，祛邪通絡(luò)是其基本的治則。按照中醫(yī)辨證分型可分為肝腎虧虛型、瘀血阻滯型、風(fēng)寒濕痹型3個(gè)證型，每個(gè)證型相應(yīng)的代表方各有組方特點(diǎn)；術(shù)后辨證為氣虛血瘀型。本研究中肝腎虧虛型8例，采用獨(dú)活寄生湯加減，方含獨(dú)活 20g，防風(fēng) 15g，川芎 15g，秦艽 15g，細(xì)辛6g，肉桂 6g(后下)，祛風(fēng)除濕、散寒止痛；甘草10g，茯苓 15g，黨參 20g，地黃 15g，當(dāng)歸 15g，白芍10g，補(bǔ)益氣血；桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。瘀血阻滯型13例，采用身痛逐瘀湯加減，方含紅花10g，桃仁10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，祛瘀活血、疏通經(jīng)脈；五靈脂 10g(包煎)，地龍15g，香附 10g，沒藥 10g，活血行氣、通絡(luò)止痛、消腫祛瘀；牛膝15g，引藥下行、活血化瘀。風(fēng)寒濕痹型9例，采用烏頭湯加減，方含麻黃10g，制川烏5g（先煎），散寒溫經(jīng)、止痛通絡(luò)；蜂蜜 15g，甘草10g，白芍15g，緩急止痛；黃芪20g，益氣且固表、通痹利血。術(shù)后辨證為氣虛血瘀型以桃紅四物湯加減，方含桃仁10g，紅花10g，行氣活血；熟地15g，當(dāng)歸 15g，白芍 15g，川芎 15g，白術(shù) 15g，黨參15g，補(bǔ)益氣血，并隨證加減。綜合運(yùn)用四方，獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血；身痛逐瘀湯活血行氣、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛；烏頭湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛；桃紅四物湯補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，均取得滿意的臨床療效。中醫(yī)常說“不通則痛”，縱觀四方，均可祛邪通絡(luò)，最終“通則不痛”。

本研究中，各階段B、C兩組患者活動(dòng)、靜息下VAS 評分均小于 A 組 (P＜0.05)；B、C 兩組 KSS 評分均高于A組，而C組KSS評分高于 B組(P＜0.05)，提示中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在TKA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果比較理想且并未增加不良反應(yīng)。通過對B、C兩組的研究，中藥可起到與塞來昔布膠囊相當(dāng)?shù)淖饔茫茰y中藥起到的作用類似于超前鎮(zhèn)痛，中藥的應(yīng)用或可為TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供新的思路，但要真正做到術(shù)后無痛，尚需進(jìn)一步努力。

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Effect of Traditional Chinese Medicine Combined with Multimodal Analgesia on Total Knee Arthroplasty Pain

YI Jun1,LIANG Zujian2*,JIANG Tao1,LIANG Guihong1,XU Keyuan2
(1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510006,China;2.Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510240,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of traditional Chinese medicine combined with multimodal analgesia on total knee arthroplasty pain.Methods90patients with serious osteoarthritis who underwent unilateral knee arthroplasty for the first time were enrolled in the study.The patients were randomly divided into group A,B,C (n=30).Group A

local infiltration analgesia during operation and received Parecoxib,continuous cryotherapy after replacement.Group B received celecoxib before replacement,localinfiltration analgesia during replacementand Parecoxib,celecoxib combined continuous cryotherapy after replacement.Group C received traditional Chinese medicine before replacement,local infiltration analgesia during replacement and Parecoxib,traditional chinese medicine combined continuous cryotherapy after replacement.Analysis under different time activity,resting between groups of postoperative pain visual analogue scale (VAS),adverse reactions and knee KSS score.ResultsAfter 24,48,72h of operation,VAS score of group B and C patients in resting state were lower than that in group A (P＜0.05).After 48,72h of operation,VAS score of group B and C patients in active state were less than that in group A (P＜0.05).KSS score in group B and C was higher than that of group A (P＜0.05);scores in Group C were higher than that of group B,there was no significant difference (P ＞0.05).There was no significant difference in the number of nausea and vomiting between the three groups after two weeks of operation (P＞0.05),It did not appear the deep vein thrombosis of lower limbs and skin necrosis infection status.ConclusionThe effect of Chinese medicine combined with multi-modality analgesiais during Total Knee Arthroplasty is good,no increasing adverse reactions.

total knee arthroplasty；traditional Chinese medicine；multimodal analgesia

本文引用：易 駿，梁祖建，姜 濤，梁桂洪，許珂媛.中藥聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換疼痛的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1116-1120.

R274.9

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.018

2016-11-09

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014A030310242）。

易 駿，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療骨科疾病。

* 梁祖建，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：liangzujian@gzucm.edu.cn。

（本文編輯 李 杰）