潰瘍性結腸炎并發壞疽性膿皮病八例研究

江燕云 李驥 李玥 李思倩 徐蕙 方凱 晉紅中 錢家鳴

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科（江燕云、方凱、晉紅中），消化內科（李驥、李玥、徐蕙、錢家鳴），內科（李思倩）

潰瘍性結腸炎并發壞疽性膿皮病八例研究

江燕云 李驥 李玥 李思倩 徐蕙 方凱 晉紅中 錢家鳴

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科（江燕云、方凱、晉紅中），消化內科（李驥、李玥、徐蕙、錢家鳴），內科（李思倩）

目的探討潰瘍性結腸炎（UC）并發壞疽性膿皮病（PG）患者的臨床表現、組織病理特點及療效。方法2009年7月至2016年7月于北京協和醫院住院的8例UC并發PG患者的臨床表現、輔助檢查及治療轉歸等資料。結果8例中男5例，女3例，男女平均發病年齡分別為30.6歲和35.1歲。8例UC腸道癥狀發病時間均早于PG的出現時間，平均間隔時間為5年。均為全結腸型，且PG出現時，UC均處于活動期，6例為中度活動，2例為輕度活動。PG均表現為皮膚疼痛性潰瘍，7例累及下肢。5例患者的皮損組織病理可見典型血管炎改變。5例患者并發關節痛。8例患者均以糖皮質激素和5氨基水楊酸制劑作為基本治療，其中3例聯合免疫抑制劑或米諾環素，2例接受英夫利西單抗治療。結論PG是UC的嚴重皮膚表現，常出現于全結腸型、疾病活動的UC患者，多累及下肢，皮膚組織病理為典型血管炎改變。

壞疽性膿皮病；結腸炎，潰瘍性；疾病特征；治療結果；炎癥性腸病

潰瘍性結腸炎（UC）是一種累及結直腸的非特異性炎癥性疾病，常表現為反復發作的黏液膿血便。約20%～40%UC患者會出現腸道外表現，包括皮膚黏膜病變、關節腫痛及肝膽疾病等。UC的皮膚表現多種多樣，以結節性紅斑和壞疽性膿皮病（PG）最常見［1］，其中PG的皮損較嚴重，常表現為潰瘍，伴有明顯疼痛，嚴重時甚至會超過腸道病變給患者帶來痛苦。本研究旨在分析北京協和醫院近7年間收治的8例UC并發PG患者的臨床資料，以提高對該病的認識。

臨床資料

通過北京協和醫院病案查詢系統及北京協和醫院消化內科炎癥性腸病數據庫聯合檢索出2009年7月至2016年7月于北京協和醫院住院治療的8例UC并發PG患者，收集患者人口學特點（性別、年齡、炎癥性腸病家族史）、臨床表現（疾病分型、疾病活動度和腸外表現等）、輔助檢查及治療轉歸（治療用藥及隨訪）等資料。8例UC患者的診斷均符合“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年廣州）”［2］。UC疾病嚴重程度用改良Truelove?Witts評分，評為緩解期、輕度活動、中度活動及重度活動。8例UC并發PG的患者中男女比例為5∶3。UC和PG的平均發病年齡分別為30.6歲和35.1歲，8例患者PG的出現時間均晚于UC的出現時間。1例患者有炎癥性腸病家族史。

結 果

一、臨床表現和實驗室檢查

8例患者均為全結腸型，PG出現時疾病處于活動期，6例為中度活動，2例為輕度活動。臨床癥狀主要表現為便血8例、腹瀉6例、發熱2例。皮膚外的腸道外表現包括關節腫痛5例、反復口腔潰瘍1例。1例合并為乙肝病毒攜帶者，1例患閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎。經輔助檢查證實，7例有輕中度貧血（男性血紅蛋白＜120 g/L，女性＜110 g/L），7例有低蛋白血癥（白蛋白＜35 g/L），5例紅細胞沉降率升高（＞20 mm/1 h）。

二、PG的皮損特點及病理表現

8例初起皮損為紅色結節或紅色斑塊，皮損繼而進展為壞死并形成潰瘍，部分潰瘍不斷向外擴展，伴有明顯疼痛。潰瘍表面有黃綠色膿液、大小不等，數目1個到多個不等，潰瘍底部凹凸不平，潰瘍邊緣整齊，見圖1。7例PG的分型為潰瘍型，1例患者的分型為未定型。7例皮損發生于下肢，其他部位包括肩胛部、季肋部、腕部、面部，其中1例術后造瘺口部位出現皮損。見圖2。5例接受了皮膚組織病理檢查，病理提示真皮層可見血管增生、內皮細胞腫脹，血管壁及周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，血管壁纖維蛋白樣變性。見圖3。8例患者均未行免疫熒光檢查，最終診斷為壞疽性膿皮病。

三、治療及隨訪

8例患者均接受糖皮質激素［相當于潑尼松30 ～ 100 mg（1 ～ 1.5 mg·kg-1·d-1）］和5氨基水楊酸制劑（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）治療，且在住院期間接受治療后PG均有不同程度好轉。3例僅用糖皮質激素和5氨基水楊酸治療，其中2例UC腸道癥狀及PG完全緩解后出院，另1例患者出院后UC控制尚可，但PG皮損未完全緩解。3例聯合其他藥物（分別為硫唑嘌呤、環磷酰胺以及米諾環素）。2例曾接受全結腸切除術，其中1例在術后9個月才第1次出現PG，另1例患者行全結腸切除術后PG及UC均控制良好。2例接受英夫利西單抗治療，其中1例完全緩解隨訪半年以上無復發，另1例PG病情完全緩解，但UC未達完全緩解，仍在隨訪中。

圖1 患者左下肢脛前可見橢圓形潰瘍16 cm×8 cm，邊界清，呈紫紅色堤狀隆起，潰瘍基地淺，表面可見血性分泌物和壞死組織

圖2 患者右下腹造口周圍多個不規則潰瘍，邊界清，基底淺，無明顯膿性分泌物

圖3 皮損組織病理 真皮層可見血管增生，血管壁及周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，血管壁纖維蛋白樣變性（HE×100）

討 論

壞疽性膿皮病是UC腸外表現中重要的皮膚病變之一，5% ～ 12%的UC患者可伴發PG［3］，其皮損重，表現為有觸痛的結節紅斑，逐漸進展為壞死性潰瘍，對患者的生活造成較大影響。文獻報道，UC并發PG以女性患者常見，考慮與性激素在炎癥性腸病中的發揮的效應相關［4］。本文8例中僅3例為女性，可能與本文例數少或人種有關。研究還發現，UC患者出現腸道癥狀與出現PG的時間存在間隔，PG大多在UC腸道癥狀出現2～7年后發病，部分PG出現在UC診斷前或兩者同時出現［5］，關于這部分患者文獻未提及是否存在特征性皮損，提示需接受腸鏡檢查，今后應進一步研究。本文8例PG發病時間均在UC腸道癥狀出現后，與國外研究結果相符。此外，PG是一種以快速進展的潰瘍為典型表現的疼痛性嗜中性皮病，皮損分布廣泛，但大多出現在下肢，特別是脛前區域。本文8例中7例累及下肢，同時也累及面部、手腕、肩胛等區域。本研究中有1例在行全結腸切除術后9個月于造瘺口周圍出現PG，這種特殊部位的PG被稱為造瘺口周圍PG。國外一項研究發現，部分患者在術后造瘺口部位出現PG，并推測其發生可能與PG在手術區域的針刺反應相關［6］。

關于PG與UC的疾病活動度是否相關存在爭議。部分研究發現，PG的出現與UC的病情活動并無明確相關性［7］。然而研究認為，UC活動的患者或廣泛結腸受累的患者更易出現PG，與炎癥活動重，中性粒細胞活化程度高相關［5］。本文8例在UC病情活動時出現皮損，其中6例處于中度活動，均為全結腸受累型，支持后一種觀點。并發PG的UC患者常同時并發其他腸外表現。Weizman等通過一項病例對照研究發現，合并PG的UC患者更容易出現其他腸外表現，比如結節性紅斑、關節炎、葡萄膜炎及口腔潰瘍等，推測可能是腸道與腸外器官具有相同的抗原，從而導致相似的致病過程［8］。此外，腸道上皮和其他腸外器官都過表達炎性細胞因子，中性粒細胞活動異常也參與其中［4］。本文8例發生6例次除PG外的腸外表現。

UC并發PG患者的治療以控制UC為基礎，針對PG的治療目標是以控制炎癥活動，促進皮膚傷口愈合，控制繼發性感染以及控制疼痛為主。文獻報道，系統應用糖皮質激素是基本治療，一般初始劑量采用40～120 mg/d的糖皮質激素用量作為初始劑量直至皮損緩解，序貫小劑量維持。其他藥物包括米諾環素、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、丙種球蛋白、環磷酰胺等，也取得一定療效［3］。

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［2］中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）［J］.中華內科雜志,2012,51（10）:818?831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2012.10.024.

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［5］田原,李俊霞,王化虹,等.潰瘍性結腸炎患者皮膚表現及影響因素分析［J］.中華內科雜志,2016,55（7）:505?509.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2016.07.004.

［6］Tolkachjov SN,Fahy AS,Wetter DA,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum（PG）:the Mayo Clinic experience of 20 years from 1994 through 2014［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（4）:615?622.DOI:10.1016/j.jaad.2015.06.054.

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［8］Weizman A,Huang B,Berel D,et al.Clinical,serologic,and genetic factorsassociated with pyoderma gangrenosum and erythema nodosum in inflammatory bowel disease patients［J］.Inflamm Bowel Dis,2014,20（3）:525 ?533.DOI:10.1097/01.MIB.0000442011.60285.68.

Clinical analysis of eight cases of ulcerative colitis complicated by pyoderma gangrenosum

Jiang Yanyun,Li Ji,Li Yue,Li Siqian,Xu Hui,Fang Kai,Jin Hongzhong,Qian Jiaming
Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Jiang YY,Fang K,Jin HZ）;Department of Gastroenterology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li J,Li Y,Xu H,Qian JM）;Department of Internal Medicine,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li SQ）

s:Jin Hongzhong,Email:jinhongzhong@263.net;Qian Jiaming,Email:qianjiaming 1957@126.com

ObjectiveTo investigate clinical manifestations,histopathological features and treatment of ulcerative colitis（UC）complicated by pyoderma gangrenosum（PG）.MethodsData on clinical manifestations,auxiliary examination findings,treatment and prognosis were collected from 8 inpatients with UC complicated by PG in Peking Union Medical College Hospital between July 2009 and July 2016,and analyzed retrospectively.ResultsOf the 8 cases,5 were male,and 3 were female.The average age of onset was 30.6 years and 35.1 years in males and females respectively.All the patients developed intestinal symptoms of UC before the onset of PG with an average time interval of 5 years.Moreover,all the patients had active total colonic type UC at the onset of PG,including 6 with moderately active UC and 2 with mildly active UC.PG manifested as painful ulcers in 8 patients,and affected lower limbs in 7 patients.Histopathological examination of skin lesions showed typical characteristics of vasculitis in 5 patients.Five patients were complicated by arthralgia.All the patients were treated with glucocorticoids and 5?aminosalicylic acid agents as the basic therapy,3 patients

extra treatment with immuno?suppressive agents or minocycline,and 2 with infliximab.ConclusionsPG is a severe skin manifestation of UC,commonly occurs in patients with total colonic type UC in the active stage,and mostly affects the lower limbs,with typical histopathological features of vasculitis.

Pyoderma gangrenosum;Colitis,ulcerative;Disease attributes;Treatment outcome；Inflammatory bowel disease

晉紅中，Email：jinhongzhong@263.net；錢家鳴，Email：qianjiaming1957@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.001

2016?11?15）

（本文編輯：吳曉初）