改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉治療Ⅱ區指屈肌腱損傷

程杰，王鴻彬，溫樹正

（1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院手足顯微Ⅱ科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古烏海市人民醫院內分泌科，內蒙古 烏海 016000）

改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉治療Ⅱ區指屈肌腱損傷

程杰1，王鴻彬2，溫樹正1

（1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院手足顯微Ⅱ科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古烏海市人民醫院內分泌科，內蒙古 烏海 016000）

目的 探討改良津下縫合法結合術后彈性固定治療Ⅱ區指屈肌腱損傷的效果。方法 自2015年1月～2017年1月共收治58例74指Ⅱ區指屈肌腱斷裂患者，給予改良津下縫合法修復屈肌腱，術后給予Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置固定，從術后第2天開始主動伸直、被動屈曲，每天二個循環，術后4周去除牽引裝置，開始進行主動屈伸練習。結果 術后隨訪時間為3～6個月，其中63例在術后3月內恢復正?；顒佣?。最后隨訪按Miller功能評定標準進行評定，優良率為90.5%；按TAM系統評估肌腱的恢復，優良率為93.2%。結論 改良津下縫合法結合Kleinert彈性橡皮筋牽引技術是治療Ⅱ區指屈肌腱損傷的有效方法。

肌腱損傷；肌腱粘連；支具

隨著患者的要求增高和醫學技術的進步，肌腱損傷后的功能越來越被重視。屈肌腱Ⅱ區因其特別的解剖結構，損傷修復后最易發生粘連[1]，減少肌腱損傷術后粘連最有效的方法是早期功能鍛煉，這就要求肌腱縫合要能提供較大的抗張強度。津下縫合法因其利用套圈結構可提供較可靠的固定，但最后的打結處為單線結構易發生斷裂，改良津下縫合法針對此缺點進行改良。自2015年1月～2017年1月，我們對74指Ⅱ區指屈肌腱斷裂患者采用改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例74指，男41例，女33例；年齡18～52歲，平均34.7歲。致傷原因：電鋸鋸傷16指、刀砍傷31指、玻璃割傷27指。傷指指別：示指25指，中指22指，環指18指，小指9指。全部肌腱均給予一期急診修復。

1.2 手術方法 患肢給予臂叢神經麻醉，打止血帶。清創后根據傷口情況適當延長傷口，充分顯露肌腱斷端，在探查肌腱時盡量少夾捏肌腱斷端，用針頭固定斷端，在輕微張力存在的情況下，用改良津下縫合法縫合斷端，縫合后被動伸直患指，使縫線受力均勻并檢查肌腱斷端有無裂隙形成，不修復腱鞘。

改良津下(Tsuge)縫合法的操作步驟(見圖1)：用5-0非吸收套圈縫合線，于距斷端1cm處橫行進針約2 mm即出針，在此側斷端的縫合方法同津下(Tsuge)縫合法，從斷面穿出后穿入另一側斷端，在距肌腱斷端0.8 cm處穿出，在附近橫行進針約2 mm即出針，再將針由從肌腱斷端0.8 cm處穿出的縫線下面繞過形成“+”字形狀，在“+”字中心附近進針，在距肌腱斷端1 cm處穿出并抽緊打結。另一根縫線的縫合步驟同前。

1.3 術后處理 將肌腱斷端縫合及充分止血后，縫合傷口并包扎。術后給予Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置固定[2]（見圖2）。將1-0尼龍線一端穿過甲緣并打結固定，用前臂到指端的背側石膏固定腕關節屈曲于35°位，掌指關節屈曲于60°～70°位，指節關節于完全伸直位。1-0尼龍線的另一端通過橡皮條固定于腕部繃帶上。術后第1日開始指導患者主動伸直及依靠橡皮條被動屈曲功能鍛煉，每天緩慢但動作幅度充分鍛煉二次，每次鍛煉5～10個伸屈周期，2周后每次增加3個伸屈周期至第四周，第四周拆除石膏，開始主動屈曲功能鍛煉并逐漸加大鍛煉強度[3]。若拆除固定后患者掌指關節或指間關節僵硬可給予他人扶助屈伸關節，使各關節柔軟且被動屈伸活動度無受限。

圖1 改良津下(Tsuge)縫合法的操作步驟

圖2 Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置

2 結果

術后所有患者都給予隨訪，時間為3～6個月，平均5個月，創面均Ⅰ期愈合，其中63例在術后3個月內恢復正常的活動度，隨訪過程中囑患者多按摩創面瘢痕。隨訪中患者無肌腱斷裂現象發生，最后隨訪時按Miller系統及TAM系統評價傷指運動功能。

2.1 按Miller系統評價傷指運動功能[4]評定結果為：優45指，良22指，可7指，優良率為90.5%。

2.2 按TAM系統評價傷指運動功能[5]TAM（Total Active Movement，TAM）值為各關節屈曲度之和與各關節伸直受限之和的差，TAM=（MCP+PIP+DIP）-(MCP+PIP+DIP）。評定結果為：優48指，良21指，可5指，優良率為93.2%。

3 討論

Ⅱ區指屈肌腱位于鞘管內，此區損傷修復效果差，修復后最大的難題是術后粘連，減輕術后粘連的發生要促進肌腱的內源性愈合和抑制外源性愈合[6]，其主要的措施是肌腱斷端用能提供較大抗張強度的縫合方法吻合，縫合方法的抗張強度與穿過肌腱斷端的縫線數有關，而穿過肌腱斷端的縫線數較多，對肌腱損傷就越大，從而不利于肌腱的愈合。套圈縫線穿過肌腱斷端一次有二根縫線穿過斷面，在穿過斷面相同的縫線數的情況下對肌腱的損傷明顯減少，從而廣泛的應用于臨床。

縫線固定肌腱的形式有握式和鎖式二種，以津下縫合法為代表的鎖式縫合法能提供較大的抗張力，而津下縫合法，因在最后的打結處為單線，使得其抗張強度大打折扣，為此設計出改良津下縫合法，在縫線的打結前給予“+”字加固，從而解決津下縫合法的弊端。

在用改良津下縫合法縫合肌腱時應注意以下幾點：①在縫合時盡量將斷端清創及減少對斷端的二次損傷，肌腱在短縮1 cm以內的縫合對屈伸活動無影響[7]；②縫線打結時肌腱斷端的張力要均衡，二根縫線打結時要保持張力一致，以免拉力集中在一根縫線上使得抗張力明顯下降；③在縫合創面前應松開止血帶充分止血，因手指軟組織較少，對血腫吸收較慢，血腫可增加肌腱斷端肌腱粘連的機率；④對于腱鞘，不給予縫合但也不給予切除，若縫合腱鞘有加重粘連的可能[8]。

功能鍛煉時必須遵醫囑進行，防止依從性差的患者進行不規律的功能鍛煉，在縫合術后因肌腱斷端的吸收，在術后10天左右肌腱的抗張強度有明顯的丟失，恢復較慢[9]，易引起肌腱的斷裂。由于每個患者損傷及對疼痛的耐受情況不同,術后功能鍛煉在不違背治療原則的情況下靈活運用。

肌腱縫合術后的石膏固定必須至至前臂中段，以避免腕部的活動增加肌腱斷裂的概率，單純肌腱損傷時的腕關節制動4周，不會引起腕關節的功能障礙[10]。

本研究的不足之處是沒有與其他方法作對照性研究，不過結合以往的臨床經驗和報告，我們認為改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉治療Ⅱ區指屈肌腱損傷滿足屈肌腱在早期功能鍛煉的需要，有利于防止肌腱粘連。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.043